Приложение. Уведомление о наличии цифровых финансовых активов, цифровых прав, включающих одновременно цифровые финансовые активы и иные цифровые права, утилитарных цифровых прав, цифровой валюты

Приложение
к постановлению
администрации города Липецка
от 20.05.2021 N 941

Уведомление
о наличии цифровых финансовых активов, цифровых прав, включающих одновременно цифровые финансовые активы и иные цифровые права, утилитарных цифровых прав, цифровой валюты

Я, _________________________________________________________, уведомляю

(фамилия, имя, отчество)

о наличии у меня, моей супруги (моего супруга), несовершеннолетнего ребенка

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

следующего имущества:

1. Цифровые финансовые активы, цифровые права, включающие одновременно цифровые финансовые активы и иные цифровые права

N п/п	Наименование цифрового финансового актива или цифрового права 1	Дата приобретения	Общее количество	Сведения об операторе информационной системы, в которой осуществляется выпуск цифровых финансовых активов 2
1	2	3	4	5
1
2

------------------------------

¹_{Указываются наименования цифрового финансового актива (если его нельзя определить, указываются вид и объем прав, удостоверяемых выпускаемым цифровым финансовым активом) и (или) цифрового права, включающего одновременно цифровые финансовые активы и иные цифровые права (если его нельзя определить, указываются вид и объем прав, удостоверяемых цифровыми финансовыми активами и иными цифровыми правами с указанием видов иных цифровых прав).}

²_{Указываются наименование оператора информационной системы, в которой осуществляется выпуск цифровых финансовых активов, страна его регистрации и его регистрационный номер в соответствии с применимым правом (в отношении российского юридического лица указываются идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер).}

2. Утилитарные цифровые права

N п/п	Уникальное условное обозначение 1	Дата приобретения	Объем инвестиций (руб.)	Сведения об операторе инвестиционной платформы 2
1	2	3	4	5
1
2
3

------------------------------

¹_{Указывается уникальное условное обозначение, идентифицирующее утилитарное цифровое право.}

²_{Указываются наименование оператора инвестиционной платформы, его идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер.}

3. Цифровая валюта

N п/п	Наименование цифровой валюты	Дата приобретения	Общее количество
1	2	3	4
1
2
3

по состоянию на _______________

___________________________ _______________________

(фамилия и инициалы) (подпись и дата)