Приложение

Приложение
к постановлению администрации
МО ГО "Сыктывкар"
от 15.06.2021 N 6/1710

"Приложение
к Порядку

                                       В управление жилищно-коммунального

                                хозяйства администрации МО ГО "Сыктывкар"

                                       __________________________________

                                                         Ф.И.О. полностью

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                       Место регистрации:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              Проживающий(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       дом. тел. ________________________

                                      сот. тел. _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу возместить расходы на

приобретение и/или установку (замену) и/или поверку

индивидуальных/общих (квартирных)/комнатных приборов учета:

(нужное подчеркнуть)

Выберите вид прибора, вид понесенных расходов и причину замены/установки/поверки прибора (нужные ячейки отметить галочкой или крестиком):

а)		Индивидуальный /общий (квартирный)/комнатный прибор учета (нужное подчеркнуть) тепловой энергии
		приобретение прибора учета
		установка (замена) прибора учета
		поверка прибора учета

В связи с:

		первичной установкой прибора учета
		заменой (поверкой) прибора учета по причине выхода старого прибора из строя или наступления срока поверки
		заменой прибора учета по причине несоответствия старого прибора требованиям действующего законодательства
		поверка прибора учета

б)		Индивидуальный /общий (квартирный)/комнатный прибор учета (нужное подчеркнуть) газа
		приобретение прибора учета
		установка (замена) прибора учета
		поверка прибора учета

В связи с:

		первичной установкой прибора учета
		заменой (поверкой) прибора учета по причине выхода старого прибора из строя или наступления срока поверки
		заменой прибора учета по причине несоответствия старого прибора требованиям действующего законодательства
		поверка прибора учета

в)		Индивидуальный /общий (квартирный)/комнатный прибор учета (нужное подчеркнуть) холодной воды
		приобретение прибора учета
		установка (замена) прибора учета
		поверка прибора учета

В связи с:

		первичной установкой прибора учета
		заменой (поверкой) прибора учета по причине выхода старого прибора из строя или наступления срока поверки
		заменой прибора учета по причине несоответствия старого прибора требованиям действующего законодательства
		поверка прибора учета

г)		Индивидуальный /общий (квартирный)/комнатный прибор учета (нужное подчеркнуть) горячей воды
		приобретение прибора учета
		установка (замена) прибора учета
		поверка прибора учета

В связи с:

		первичной установкой прибора учета
		заменой (поверкой) прибора учета по причине выхода старого прибора из строя или наступления срока поверки
		заменой прибора учета по причине несоответствия старого прибора требованиям действующего законодательства
		поверка прибора учета

в жилом помещении муниципального жилищного фонда по адресу:

_________________________________________________________________________

Денежные средства в размере

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сумма прописью) перечислить на счет:

N ______________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

             (указываются N л/счета и реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю документы:

1. ___________________________________________________________________.

2. ___________________________________________________________________.

3. ___________________________________________________________________.

4. ___________________________________________________________________.

5. ___________________________________________________________________.

6. ___________________________________________________________________.

7. ___________________________________________________________________.

8. ___________________________________________________________________.

Подписывая настоящее заявление, в случае установки/замены/поверки индивидуального(-ых) прибора(-ов) учета, гарантирую обеспечивать их сохранность.

Дата ___________________     Подпись заявителя __________________________

Заявление зарегистрировано:

N ______________ Дата _____________________ _____________________________

                                  (Ф.И.О., подпись специалиста)

Сообщенные мною сведения подтверждаю представленными документами.

Поставлен(-а) в известность о том, что представленная информация может быть проверена. Предупрежден(-а) об отказе в получении возмещения при предоставлении недостоверных сведений, необходимых для возмещения.

Согласен(-на) на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Ознакомлен(-а) с тем, что:

- целью обработки моих персональных данных является предоставление возмещения расходов на приобретение, замену и установку (поверку) приборов учета энергоресурсов;

- персональные данные передаются мною лично или организациями (операторами), участвующими в информационном обмене на основании договоров (соглашений);

- с персональными данными осуществляются следующие действия: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) и др.;

- персональные данные обрабатываются автоматизировано, при помощи специальных программ, а также без использования средств автоматизации;

- обработка моих персональных данных будет осуществляться с даты подписания настоящего согласия в течение срока, необходимого для предоставления мне или моей семье возмещения на установку (замену) приборов учета энергоресурсов.

Мне разъяснено право отзыва настоящего согласия.

В случае недееспособности субъекта персональных данных согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель субъекта персональных данных.

Дата _________________             Подпись _____________________

Ответственный специалист Управления жилищно-коммунального хозяйства администрации МО ГО "Сыктывкар" за проверку предоставленных документов _________________ (ФИО, должность)

Информация о соответствии (или несоответствии) предоставленных документов Порядку, дата проверки документов.

Подпись ответственного специалиста ____________