Приложение N 2. Образец заявления на участие в комиссионном рассмотрении причин отказа машины (оборудования) государственного инженера-инспектора гостехнадзора

Приложение N 2

к Административному регламенту

Образец заявления
на участие в комиссионном рассмотрении причин отказа машины (оборудования) государственного инженера-инспектора гостехнадзора

В инспекцию Гостехнадзора ________________________________

                                 (наименование района (города)

от _____________________________________________________

           (наименование, юридический адрес юридического лица

_______________________________________________________

            или фамилия, инициалы, адрес места жительства

                            физического лица)

Заявление

на участие государственного инженера-инспектора Гостехнадзора в комиссионном рассмотрении причин отказа машины (оборудования), которое состоится: "___" ________ 20__ г. в "____" час. по адресу: ___________________________________________________________

Наименование и марка машины (оборудования) ________________

Предприятие-изготовитель (организация сервиса) ______________ Заводской номер __________________, гарантийный срок эксплуатации ________ месяцев

Принадлежащая _________________________________________

            (наименование, юридический адрес юридического лица)

_______________________________________________________

            или фамилия, инициалы, адрес места жительства

                          физического лица)

Проданная торгующей организацией (предприятием - изготовителем) или отремонтированная организацией сервиса ________

_______________________________________________________

          (наименование гарантодателя, его почтовый адрес)

_______________________________________________________

Дата выпуска (ремонта) "___" _________ 20__ г.

Дата ввода машины (оборудования) в эксплуатацию "___" _________ 20__ г.

Дата отказа "___" _________ 20__ г.

Машина (оборудование) наработала(о) со времени ввода в эксплуатацию ________________________________________________

                  (месяцев, дней, мотто-часов, км пробега)

При работе _____________________________________________

                  (вид и условия работы машины (оборудования)

Отказ выразился: ________________________________________

                       (описание внешнего проявления отказа)

_______________________________________________________

Реквизиты для связи с владельцем машины (оборудования) для согласования места времени и даты комиссионного рассмотрения причин отказа: _____________________________________________________

                         (телефон, телефакс)

М.П. _______________ ___________________________________

   (для юридического лица)    (фамилия, инициалы руководителя

            (подпись)        юридического лица, индивидуального

                             предпринимателя, физического лица)

"___" __________ 20__ г.

Отметка главного государственного инженера-инспектора (или его заместителя) о назначении дня, времени и места рассмотрения причин отказа машины, а также фамилии, имени, отчества исполнителя государственной услуги. _______________________________________