Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации за самостоятельно приобретенные путевки в организации отдыха детей и их оздоровления

Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной
услуги "Предоставление компенсации
за самостоятельно приобретенные
путевки в организации отдыха детей и
их оздоровления", утвержденному
приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 16.06.2021 N 165-н

          Министерство социальной защиты Сахалинской области

Заявление
о предоставлении компенсации за самостоятельно приобретенные путевки в организации отдыха детей и их оздоровления

1. Заявитель ______________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. страховой номер индивидуального лицевого счета _______________,

1.2. принадлежность к гражданству __________________________________

1.3. адрес регистрации по месту  жительства  (пребывания)  (почтовый

индекс, наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного

пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________

  (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

 удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

   по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,

            а иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес   места   фактического   проживания   (почтовый   индекс,

наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.6. Для опекунов (попечителей) ребенка (детей)

Наименование документа, подтверждающего полномочия опекуна (попечителя)
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

1.6. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

1.7. номер телефона для СМС информирования ________________________,

1.8. изменялись ли персональные данные заявителя ___________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае  варианта  "да"  заполняются

сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2. Представитель заявителя  по  доверенности  (далее - представитель

заявителя): ________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес    места   фактического   проживания  (почтовый   индекс,

наименование региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________

2.2. номер телефона ________________________________________________

2.3. сведения о  документе,  удостоверяющем  личность  представителя

заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

2.4. сведения о документе, подтверждающем  полномочия  представителя

заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу предоставить компенсацию  за  самостоятельно  приобретенную

путевку в организацию  отдыха  и  оздоровления  детей,  внесенную  в

реестр организаций отдыха и оздоровления детей  субъекта  Российской

Федерации

4. Сведения о ребенке (детях), в отношении которых назначается  мера

социальной поддержки:

N
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Дата и место рождения
	Статус ребенка по отношению к заявителю (сын, дочь, опекаемый - нужное указать)
	Сведения о нахождении ребенка в трудной жизненной ситуации ("да", "нет" - нужное указать, в случае выбора варианта "да" подчеркнуть одну из категорий: 1. ребенок-сирота; 2 ребенок, оставшийся без попечения родителей; 3. ребенок-инвалид; 4. ребенок с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющий недостатки в физическом и (или) психическом развитии, в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии; 5. ребенок, находящийся в образовательной организации для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением, нуждающихся в особых условиях воспитания, обучения и требующих специального педагогического подхода (специальном учебно-воспитательном учреждении открытого и закрытого типа); 6. ребенок, проживающий в малоимущей семье
3. и т.д.

5. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях

предоставления документов с заведомо неверными сведениями,  сокрытия

документов,  влияющих  на  право  получения   компенсации   или   на

исчисление ее размеров.

Об  ответственности  за  достоверность   и  полноту   представленных

сведений предупрежден(а).

Даю согласие на обработку своих персональных данных  и  персональных

данных ребенка (детей).

6. Извещение о принятом решении прошу направить (сделать  отметку  в

соответствующем квадрате):

 /-\

 | | В виде письменного извещения

 \-/

 /-\

 | | СМС-сообщением

 \-/

7. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1.
2.
3.
и т.д.

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и  ознакомление  с

положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)