Приложение 3

Приложение 3
к приказу Министерства
социальной защиты
Алтайского края
от 16.06.2021 г. N 27/Пр/231

                                  В краевое государственное

                                  казенное учреждение "Управление

                                  социальной защиты населения по

                                  __________________________________

                                       (городскому округу и (или)

                                  _________________________________"

                                    муниципальному району (округу)

                                  от _______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии)

                                  __________________________________

                                  Документ, удостоверяющий личность:

                                  __________________________________

                                  ____________ N ___________________

                                     (серия)            (номер)

                                  выдан ____________________________

                                            (когда и кем выдан)

                                  __________________________________

                                  СНИЛС (указывается

                                  по желанию заявителя) ____________

                                  Место жительства _________________

                                              (город, поселок, село,

                                  __________________________________

                                     улица, дом, корпус, квартира)

                                  телефон __________________________

                                  электронная почта ________________

Заявление
о назначении компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Прошу назначить компенсацию   расходов    на   уплату   взносов   на

капитальный ремонт общего имущества в   многоквартирном   доме   как

(нужное указать):

а) лицу, подвергшемуся воздействию радиации вследствие чернобыльской

катастрофы

с учетом членов семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Реквизиты актовой записи (номер, дата и наименование органа, составившего запись), подтверждающей степень родства (свойства)
1
...

б) члену семьи, потерявшей кормильца из  числа   лиц,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы

1. Сведения о регистрации права собственности на   жилое   помещение

имеются в Едином государственном реестре недвижимости:

да
нет

2. Получение мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных

услуг, включающих уплату взносов на  капитальный ремонт, заявителем,

а также членами семьи заявителя,  с   учетом   которых   назначается

компенсация:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) *	Да/нет	Льготное основание, по которому предоставляются меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг, включающих уплату взносов на капитальный ремонт	Краевое государственное казенное учреждение управление социальной защиты населения по городскому округу и (или) муниципальному району (округу), предоставляющее меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг, включающих уплату взносов на капитальный ремонт	Ранее компенсацию расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме получал (получала) (указать краевое государственное казенное учреждение управление социальной защиты населения по городскому округу и (или) муниципальному району (округу) **
1
...

3. Компенсацию прошу выплачивать:

а) путем зачисления на личный счет _________________________________

в кредитной организации ____________________________________________

                                  (наименование организации)

б) через организацию федеральной почтовой связи ____________________

____________________________________________________________________

                      (наименование организации)

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
...

5. Обязуюсь извещать краевое государственное   казенное   учреждение

"Управление социальной защиты населения по ________________________"

                                        (городскому округу и (или)

                                      муниципальному району (округу)

(далее также - "управление") о наступлении обстоятельств,   влекущих

утрату права на получение компенсации либо  изменение   ее   размера

(изменение места жительства, изменение  состава   семьи,   изменение

(утрата) оснований предоставления компенсации и др.),   в течение 14

дней с момента их наступления   с   представлением   соответствующих

документов.

6. Предупрежден (предупреждена) об ответственности  за   полноту   и

достоверность представленных документов.

7. На обработку представленных персональных данных   путем их сбора,

систематизации,  накопления,    хранения,   уточнения   (обновления,

изменения), использования,  передачи (в том числе распространения) с

целью предоставления компенсации расходов на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг в  порядке,   установленном   законодательством

Российской   Федерации   и   Алтайского   края, согласен (согласна).

Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их

в электронные базы данных, включения в  списки (реестры),   отчетные

формы. Я не возражаю  против   обмена   (приема,   передачи)   моими

персональными данными   с   органами   и   организациями,   имеющими

необходимые    для    предоставления    компенсации   сведения   или

осуществляющими ее выплату.

Настоящее согласие действует в течение 5   лет   после   прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока   действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия    в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных   данных"   осуществляется   на

основании письменного заявления, поданного в краевое государственное

казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по _____

__________________________________________________________________".

      (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и членов его семьи, на которых распространяется право на компенсацию *	Подпись
1
...

8. Форма получения уведомления о принятом решении:

на бумажном носителе
в форме электронного документа
(с указанием адреса электронной почты)

9. Способ уведомления о принятом решении:

в управлении
в МФЦ
(только в случае обращения за назначением компенсации в МФЦ)
посредством почтовой связи
посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)
(только в случае обращения за назначением компенсации через Единый портал)

"__" ____________ 20__ г.                     ______________________

                                                (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"__" ____________ 20__ г.                   Регистрационный N ______

Специалист МФЦ           ______________   __________________________

                            (подпись)        (расшифровка подписи)

в управлении:

"__" ____________ 20__ г.                   Регистрационный N ______

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления    ______________   __________________________

                            (подпись)        (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы для назначения компенсации расходов  на уплату

взносов на капитальный ремонт общего имущества   в   многоквартирном

доме приняты от гр.

____________________________________________________________________

на _________ листах "__" ____________ 20__ г., рег. N ______________

Специалист управления, МФЦ (нужное подчеркнуть)

__________________                __________________________________

     (подпись)                             (Ф.И.О. полностью)

Памятка

1. Получатель компенсации расходов на уплату взносов  на капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном доме  обязан   производить

оплату взносов на капитальный ремонт ежемесячно в полном объеме  (не

уменьшая ее на сумму льготы).

2. В случае изменения обстоятельств   в   семье   (изменение   места

жительства, изменение состава семьи,   изменение  (утрата) оснований

предоставления компенсации и др.)  получатель   компенсации   обязан

известить управление в течение 14 дней после    наступления   данных

обстоятельств.

3. Получатель компенсации несет  ответственность    за   полноту   и

достоверность представленных документов.

* Ф.И.О. заявителя и членов семьи, с учетом которых назначается компенсация.

** Заполняется при обращении за назначением компенсации по новому месту жительства.

* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей, а также недееспособных граждан дают их законные представители.