Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства
социальной защиты
Алтайского края
от 16.06.2021 г. N 27/Пр/231

                                     В краевое государственное

                                     казенное учреждение "Управление

                                     социальной защиты населения по

                                     _______________________________

                                        (городскому округу и (или)

                                     ______________________________"

                                      муниципальному району (округу)

Заявление
о назначении компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

от гр. _____________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

Прошу назначить  компенсацию   расходов   на   уплату   взносов   на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

1. Документ, удостоверяющий личность: _________________ серия ______

N _________, кем и когда выдан ____________________________________,

СНИЛС ______________________________________.

      (заполняется по инициативе заявителя)

2. Контактный телефон: _____________________________________________

Электронная почта: _________________________________________________

3. Место жительства: _______________________________________________

                        (город, поселок, село, улица, дом, корпус,

                                        квартира)

4. Сведения о регистрации права собственности на   жилое   помещение

имеются в Едином государственном реестре недвижимости:

да
нет

5. Наличие трудовых отношений, в том числе занятия    индивидуальной

предпринимательской деятельностью:

да
нет

6. Совместно проживающие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Трудовые отношения, в том числе занятие индивидуальной предпринимательской деятельностью (имеет/не имеет)	Основание проживания (место жительства, место пребывания)
1
2
...

7. Получение мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных

услуг, включающих уплату взносов на капитальный ремонт:

нет
да

____________________________________________________________________

  (льготное основание, по которому предоставляются меры социальной

  поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг, включающих уплату

                   взносов на капитальный ремонт)

____________________________________________________________________

    (наименование краевого государственного казенного учреждения

 управления социальной защиты населения по городскому округу и (или)

     муниципальному району (округу) (далее также - "управление"),

        предоставляющего меры социальной поддержки по оплате

жилищно-коммунальных услуг, включающих уплату взносов на капитальный

                              ремонт)

8. Ранее компенсацию расходов на уплату  взносов    на   капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном доме получал (получала) в

____________________________________________________________________

 (управление, предоставляющее компенсацию расходов на уплату взносов

    на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме)

9. Компенсацию прошу выплачивать:

а) путем зачисления на личный счет _________________________________

в кредитной организации ____________________________________________

                                (наименование организации)

б) через организацию федеральной почтовой связи ____________________

                                                   (наименование

                                                    организации)

10. К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
...

11. Обязуюсь извещать  управление   о   наступлении   обстоятельств,

влекущих утрату права на получение   компенсации   либо изменение ее

размера (изменение места  жительства,   изменение   состава   семьи,

изменение (утрата) оснований   предоставления  компенсации и др.), в

течение 14 дней с   момента    их   наступления   с   представлением

соответствующих документов.

12. Предупрежден (предупреждена) об ответственности за   полноту   и

достоверность представленных документов.

13. На обработку представленных персональных данных путем их  сбора,

систематизации,  накопления,    хранения,   уточнения   (обновления,

изменения), использования, передачи (в том числе распространения)  с

целью предоставления компенсации расходов на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг в  порядке,   установленном   законодательством

Российской Федерации и   Алтайского   края,   согласен   (согласна).

Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их

в электронные базы данных,   включения  в списки (реестры), отчетные

формы. Я не возражаю  против   обмена   (приема,   передачи)   моими

персональными данными   с   органами   и   организациями,   имеющими

необходимые    для     предоставления   компенсации   сведения   или

осуществляющими ее выплату.

Настоящее согласие действует в течение 5   лет   после   прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока   действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в соответствии с   Федеральным  законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных   данных"   осуществляется   на

основании письменного заявления, поданного в краевое государственное

казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по _____

__________________________________________________________________".

      (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

14. Форма получения уведомления о принятом решении:

на бумажном носителе
в форме электронного документа
(с указанием адреса электронной почты)

15. Способ уведомления о принятом решении:

в управлении
в МФЦ
(только в случае обращения за назначением компенсации в МФЦ)
посредством почтовой связи
посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)
(только в случае обращения за назначением компенсации через Единый портал)

"__" ____________ 20__ г.                     ______________________

                                                (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"__" ____________ 20__ г.                   Регистрационный N ______

Специалист МФЦ           ______________   __________________________

                            (подпись)        (расшифровка подписи)

в управлении:

"__" ____________ 20__ г.                   Регистрационный N ______

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления    ______________   __________________________

                            (подпись)        (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы для назначения компенсации расходов  на уплату

взносов на капитальный ремонт общего имущества   в   многоквартирном

доме приняты от гр.

____________________________________________________________________

на _________ листах "__" ____________ 20__ г., рег. N ______________

Специалист управления, МФЦ (нужное подчеркнуть)

__________________                __________________________________

     (подпись)                             (Ф.И.О. полностью)

Памятка

1. Получатель компенсации расходов на уплату взносов на  капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном доме обязан    производить

оплату взносов на капитальный ремонт ежемесячно в полном  объеме (не

уменьшая ее на сумму льготы).

2. В случае изменения обстоятельств   в   семье   (изменение   места

жительства, изменение состава семьи,   изменение (утрата)  оснований

предоставления компенсации и др.)  получатель   компенсации   обязан

известить управление в течение 14 дней после   наступления    данных

обстоятельств.

3. Получатель компенсации несет   ответственность   за   полноту   и

достоверность представленных документов.