Приложение 2. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение 2
к Регламенту

Форма
заявления о выдаче выписки из похозяйственной книги

                               Кому: _______________________________

                                      (руководителю органа местного

                                     самоуправления города Барнаула)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               От кого: ____________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя, ведущего личное

                               подсобное хозяйство и проживающего на

                               территории, подведомственной сельской

                                 (поселковой) администрации города)

                               _____________________________________

                                (документ, удостоверяющий личность,

                                 серия, номер, кем и когда выдан)

                               _____________________________________

                                (адрес, телефон, адрес электронной

                                               почты)

заявление.

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги на личное    подсобное

хозяйство, расположенное по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (город, село (поселок), улица, номер участка)

Подтверждаю согласие на   информирование   о   ходе   предоставления

муниципальной услуги (при необходимости) путем оповещения,   в   том

числе СМС-оповещения, по вышеуказанному   контактному   телефону,  в

соответствии с требованиями   Федерального   закона    от 07.07.2003

N 126-ФЗ "О связи".

Подпись лиц (а), подавшего заявление:

"__" _________ 202__ г. _____________

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель-гражданин	свое согласие
	Заявитель-представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в   соответствии   с   требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на   сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение, предоставление, доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в

заявлении, органом, предоставляющим муниципальную   услугу,  с целью

предоставления     муниципальной    услуги   "Выдача   выписки    из

похозяйственной книги". Согласие на обработку  персональных   данных

(далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное  заявление  в

орган, предоставляющий муниципальную услугу,    с   указанием   даты

прекращения действия согласия.

Подтверждаю согласие на   информирование   о   ходе   предоставления

муниципальной услуги (при необходимости), в том числе   о   возврате

заявления (направление уведомления   о   возврате   заявления) путем

СМС-оповещения    по    вышеуказанному   контактному   телефону,   в

соответствии с требованиями Федерального    закона   от   07.07.2003

N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________ 20___ г.  _______________ ________________________

(дата подачи (направления)     (подпись        (Ф.И.О. заявителя)

        заявления)             заявителя)