Приложение. Заявление на участие в заседании

Приложение
к Положению
о деятельности Организационного комитета
по рассмотрению кандидатов
на присуждение Почетного знака
городского округа "Город Южно-Сахалинск"
"За заслуги в воспитании детей"

Заявление
на участие в заседании

           _______________________________________________

                 (наименование коллегиального органа)

     Я, ____________________________________________________________

                    (Ф.И.О. заинтересованного лица)

паспорт серии ___________________________ номер ____________________

выдан _________________________________________ "___" ______________

                            (кем и когда выдан)

прошу допустить меня к участию в заседании _________________________

___________________________________________________________________,

которое состоится "___" __________ ____ года ______ час. ______ мин.

по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

Контактные данные заинтересованного лица*:

телефон ____________________________________________________________

адрес для корреспонденции __________________________________________

электронная почта __________________________________________________

     Являюсь представителем** _______________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование организации (юридического лица), государственного

  органа, органа местного самоуправления, представителем которого

                     является заинтересованное лицо)

     Реквизиты доверенности ________________________________________

     Я, _________________________________, даю согласие на обработку

и использование моих персональных данных, содержащихся в заявлении и

представленных мною документах.

Дата _________________________       Подпись _______________________

_____________________________

* Контактные данные заинтересованного лица заполняются при наличии указанных реквизитов.

** Заполняется, если гражданин является представителем организации (юридического лица), государственного органа, органа местного самоуправления.