Приложение. Заявление для получения муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление выписки из
похозяйственной книги учета личных
подсобных хозяйств"

                                 В ______________________________________

                                            (наименование ОМСУ)

                                 от _____________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                 Адрес __________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

Заявление

     Прошу предоставить  выписку из похозяйственной  книги  учета  личных

подсобных хозяйств для: _________________________________________________

                         (указывается на какие цели необходима выписка:

                              получение субсидии, предоставление в

                                      Росреестр и иные цели)

Адрес месторасположения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие

на обработку моих персональных данных.

"____" _____________ 20_____ года          ______________________________

                                                       (подпись)