Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 16 июня 2021 г. N 164-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Компенсация расходов по оплате
ежемесячных взносов за жилое помещение в многоквартирном
арендном доме", утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 20.12.2017 N 170-н

          Министерство социальной защиты Сахалинской области

Заявление
о предоставлении компенсации расходов по оплате ежемесячных взносов за жилое помещение в многоквартирном арендном доме

1. * Заявитель _________________________________________________________,

                  (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. ** страховой помер индивидуального лицевого счета _________________,

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

  (нужное подчеркнуть, указываются па основании записи в документе,

  удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

 по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а

             иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

                                                       /-\      /-\

1.6. поп (сделать отметку в соответствующем квадрате): | | муж. | | жен.

                                                       \-/      \-/

1.7. номер телефона для CMC информирования _____________________________,

1.8. сведения о трудовой деятельности заявителя (нужное указать):

Работает (служит) ______________________________________________________,

                    ("да", "нет" - нужное указать, "нет", в случае "да"

                          необходимо указать наименование организации,

                                         почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной форме _________________,

        ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо

        указать полное наименование образовательной организации)

является получателем стипендии __________________________________________

                  ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

                     предоставляется справка о размере стипендии)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине ____________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

  причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в

    центре занятости; инвалидность; уход за ребенком-инвалидом; уход

         за лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе; иная

                      (необходимо указать причину))

1.9. Является получателем алиментов _____________________________________

      ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заявитель

      предоставляет справку об алиментах, выданную по месту работы, о

   перечисленных либо удержанных алиментах, нотариально удостоверенное

   соглашение об алиментах (в случае их выплаты в добровольном порядке в

      твердой денежной сумме, заявитель вправе предоставить, справку

        Федеральной службы судебных приставов Российской Федерации о

                    получении или неполучении алиментов))

1.10. Изменялись ли персональные данные заявителя _______________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются сведения

об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

2.2. номер телефона ____________________________________________________,

2.3. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

2.4. сведения о документе, подтверждающего полномочия представителя заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. * Прошу предоставить компенсацию расходов по оплате ежемесячных взносов

за жилое помещение в многоквартирном арендном доме в размере 50% как

_________________________________________________________________________

    (многодетной семье; молодой семье с детьми; семье, имеющих

детей-инвалидов (ребенка-инвалида); семье, где оба родителя являются

 инвалидами или один из родителей, является инвалидом и самостоятельно

             воспитывает детей (ребенка) - нужное указать);

4. Сведения о составе семьи:

4.1. Семейное положение:

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

4.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:

_________________________________________________________________________

(совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка отсутствует

  запись об отце ребенка или запись произведена в установленном порядке

                       по указанию матери - нужное указать)

4.3. Сведения о супруге и (или) втором родителе, проживающем совместно

(при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах 4.3.3 - 4.3.7,

необходимо заполнить пункт 4.4)

4.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,

4.3.2. Дата и место рождения: __________________________________________,

4.3.3. СНИЛС** __________________________________________________________

4.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность: ___________________

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

4.3.5. Гражданство: _____________________________________________________

4.3.6. Сведения о трудовой деятельности (нужное указать):

Работает (служит) _______________________________________________________

      ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо

             указать наименование организации, почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной форме _________________,

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное

      наименование образовательной организации, почтовый адрес)

является получателем стипендии __________________________________________

     ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

           предоставляется справка о размере стипендии)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине ____________________

 ("да", "пет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

   причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в

   центре занятости; инвалидность; иная (необходимо указать причину))

4.3.7. Является получателем алиментов ___________________________________

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется

 справка об алиментах, выданная по месту работы, о перечисленных либо

удержанных алиментах, нотариально удостоверенное соглашение об алиментах)

4.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе, невозможно указать по

причине: ________________________________________________________________

    (указать причину - смерть, нахождение в местах лишения свободы,

   нахождение под арестом, на принудительном лечении, прохождение

     судебно-медицинской экспертизы, проживание отдельно, иное

                      (необходимо указать причину))

4.5. Сведения о детях, учитываемых в состав семьи:

N
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский - нужное указать)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, мачеха (отчим), опекун, попечитель)
	Сведения об обучении в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организацией или образовательной организацией высшего образования о прохождении обучения по очной форме ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)
	Является получателем стипендии ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется справка о размере стипендии)
2. и т.д.

5. Обязательство:

В случае изменения доходов и состава семьи, основания получения компенсации, перемены места жительства (пребывания) обязуюсь в течение 1 месяца со дня наступления указанных обстоятельств сообщить и предоставить в Государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области" подтверждающие изменения документы.

6. * Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметку в

соответствующем квадрате):

/-\

| | В виде письменного извещения

\-/

/-\

| | СМС-сообщением

\-/

7. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
и т.д.

8. * Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения;

** - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственною взаимодействия.