Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации г. Сургута
от 31 мая 2021 г. N 4347

Заявление
о включении во внеочередной список предоставления жилого помещения по договору социального найма.
(заполняется при наличии медицинского заключения)

N	Руководителю уполномоченного органа _____________________________________________ _____________________________________________ (инициалы, фамилия руководителя) _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)
1	Фамилия, имя, отчество заявителя (последнее при наличии) (далее - Ф.И.О.)	Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии (далее - СНИЛС)	Контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
	Ф.И.О. представителя заявителя (в случае если от имени заявителя обращается его представитель)	данные документа, удостоверяющего личность представителя (серия, номер)	контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
2. Прошу включить во внеочередной список предоставления жилого помещения по договору социального найма в связи с наличием тяжелой формы хронического заболевания

Наличие заболевания подтверждается ________________________________________________ (указать вид документа) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ справка, удостоверение, иное, и номер документа) выданным (-ой) ____________________________________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего документ, и дату выдачи)

3. Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного дополнительно указывается наименование наймодателя) Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства: 1. _________________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________________

4

Супруга (супруги), несовершеннолетних детей

имею

не имею

Если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, заполняются следующие сведения: супруг (а) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ____________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя) несовершеннолетние дети: 1) _________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, СНИЛС) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ___________________________________ ___________________________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя) 2) ________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, СНИЛС) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании __________________________________ __________________________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя) 3) ________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании __________________________________ __________________________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)

5. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса Российской Федерации (выбрать и отметить):

являюсь нанимателем жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (-ом) жилых помещений, членами (-ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ (состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно) не имеем (ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования, или принадлежащего на праве собственности.

не являюсь нанимателем жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственником жилых помещений или членом семьи собственника жилого помещения.

6.

Сведения о наличии заболевания в форме медицинского заключения по результатам проведенных медицинских освидетельствований, медицинских осмотров, решений, принятых врачебной комиссией даю согласие запросить в лечебном учреждении___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________. Я информирован (а) о том, что настоящим в целях предоставления муниципальной услуги даю согласие на получение уполномоченным органом в лечебном учреждении сведений, составляющих врачебную тайну, включающими информацию о наличии (отсутствии) заболевания, результатах медицинского обследования и (или) лечения и иные сведения, имеющие отношение к состоянию здоровья. Дата__________________________ Подпись___________________________________

7

Подпись заявителя: ____________________________________________________

Дата: "____" ________________ г.

8

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: ____________________________________________________

Дата: "____" ________________ г.