Приложение 1. Заявка на получение гранта в форме субсидии

Приложение 1
к порядку предоставления грантов
в форме субсидий профессиональным
образовательным организациям и
образовательным организациям
высшего образования, являющимся
некоммерческими организациями,
по результатам проведения конкурса
на лучший молодежный проект
по профилактике экстремизма
в студенческой среде, адаптации
мигрантов из числа студенческой молодежи

Заявка
на получение гранта в форме субсидии

1. Титульный лист

1.1. Название образовательной организации
1.2. Название направления проекта (в соответствии с пунктом 3 раздела I порядка)
1.3. Контактная информация
	(адрес образовательной организации (с индексом) в пределах ее места нахождения)
	(номера телефона, факса, адрес электронной почты)
1.4. Руководитель образовательной организации
		(Ф.И.О., должность телефоны, электронная почта)
1.5. Ф.И.О. и контакты лиц, ответственных за реализацию проекта
1.6. Срок реализации проекта
	(продолжительность - количество полных месяцев, даты начала и окончания реализации проекта)
1.7. Место реализации проекта
	(территории, на которых будет реализован проект)
1.8. Запрашиваемая сумма, полная стоимость затрат на реализацию проекта и имеющаяся у образовательной организации сумма
	(запрашиваемая сумма (в рублях)
	(полная стоимость реализации проекта (в рублях)
	(имеющаяся у образовательной организации сумма (в рублях)

2. Содержание проекта

2.1. Наименование проекта
2.2. Основные цели и задачи реализации проекта
2.3. Основные целевые группы, интересы которой удовлетворяет проект
2.4. Механизм и поэтапный план реализации проекта (последовательное перечисление основных этапов с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)
2.5. Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта (перечислить количество участников мероприятий, описать результат реализации проекта)
2.6. Информация об организациях, участвующих в финансировании реализации проекта (если таковые есть) с указанием их доли
2.7. Смета расходов на реализацию проекта (не все статьи обязательны к заполнению)
	1) оплата труда (не более 20% от суммы получаемого гранта в форме субсидии):
	зарплата и гонорары	в месяц			количество месяцев	общая сумма
	специалист	количество рабочих дней	ставка	сумма в месяц
	Итого
	2) приобретение оборудования и материалов, направленных на реализацию мероприятий проекта
	3) привлечение к выполнению работ иных лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по соглашениям (договорам), заключенным в целях исполнения обязательств по соглашениям о предоставлении гранта в форме субсидии, в том числе информационное сопровождение реализации проекта
	4) расходы на аренду помещений, рекламу, телефонные переговоры необходимые для реализации проекта
	5) расходы по участию в мероприятиях за пределами муниципального образования, командировочные расходы (не более 20% от суммы получаемого гранта в форме субсидии)
	6) начисления на заработную плату
	7) приобретение призов и подарков (не более 20% от суммы получаемого гранта в форме субсидии)
	Итого общая сумма проекта

3. Сведения об образовательной организации

3.1. Организационно-правовая форма образовательной организации

3.2. Дата создания образовательной организации, дата и номер регистрации

3.3. Основные сферы деятельности (не более трех)

3.4. Территория деятельности

Настоящим подтверждаю достоверность информации в настоящей заявке, представленной на участие в конкурсе.

Согласен на осуществление проверок главным распорядителем как получателем бюджетных средств, органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения мной и лицами, являющимися поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения обязательств по соглашению, целей, условий и порядка предоставления гранта в форме субсидии и запрет на приобретение за счет средств гранта в форме субсидии иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий.

Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявки образовательная организация не является получателем средств из бюджета городского округа Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в текущем финансовом году в соответствии с иными правовыми актами на цели, установленные пунктом 3 раздела I порядка предоставления грантов в форме субсидий, отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет городского округа Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом городского округа Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Настоящим подтверждаю, что на момент подачи заявки образовательная организация не находится в процессе ликвидации, реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к образовательной организации), в отношении нее не введена процедура банкротства, деятельность образовательной организации не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации _______________________________, о подаваемой заявке, иной информации

                   (наименование образовательной организации)

о __________________________, связанной с проведением конкурса.

(наименование образовательной организации)

С условиями конкурса и порядком предоставления гранта в форме субсидии ознакомлен и согласен.

Дата составления заявки

Руководитель образовательной организации ________________________Ф.И.О.

                                                                (подпись)

М.П.