Приложение N 1. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата, списков кандидатов на выборах депутатов Тюменской областной Думы седьмого созыва в части, касающейся указания наименования законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, наименования субъекта Российской Федерации, наименования и (или) номера избирательного округа

Приложение N 1
к решению
Избирательной комиссии
Тюменской области
от 10.06.2021 N 138/695-6

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                Выборы депутатов Тюменской областной Думы седьмого созыва

                                      (наименование законодательного

                               (представительного) органа государственной

                                власти субъекта Российской Федерации) <1>

                      "__" __________________ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение

                                           от избирательного объединения

                                             с указанием наименования

                                            избирательного объединения)

кандидата в депутаты по Салехардскому округу N 1*

                           (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего _______________________________,

            (дата рождения)                  (место работы, занимаемая

                                             должность или род занятий;

                                         если кандидат является депутатом

                                          и осуществляет свои полномочия

                                       на непостоянной основе, - сведения

                                         об этом с указанием наименования

                                       соответствующего представительного

                                                     органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства <2>	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                адрес места жительства <2>, серия и номер

                              паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                 гражданина, с указанием даты его выдачи,

                              наименования или кода выдавшего его органа,

                                    подпись лица, осуществлявшего сбор

                                      подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                          Специальный избирательный счет N ______________

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат  является  физическим  лицом,  выполняющим  функции иностранного

агента,    либо    кандидатом,    аффилированным  с  выполняющим  функции

иностранного  агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в

случае  наличия  у  кандидата  также  имевшейся или имеющейся судимости -

после  сведений  о  судимости)  указываются  сведения о том, что кандидат

является  физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо

кандидатом,  аффилированным  с  выполняющим  функции  иностранного агента

лицом.  Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в

заявлении  о  согласии  баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи

33  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на  участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации"  указал свою

принадлежность    к    политической    партии  либо  иному  общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной политической партии либо в данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после  сведений  о

судимости    кандидата,   а  если  кандидат  является  физическим  лицом,

выполняющим  функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным

с  выполняющим  функции  иностранного  агента  лицом, - после сведений об

этом.  Подписной  лист  изготавливается  для  заполнения  только  с одной

стороны    и  должен  содержать  пять  строк  для  проставления  подписей

избирателей.

------------------------------

     *    Наименования   и  номера  одномандатных  избирательных  округов

приведены    в   решении  Избирательной  комиссии  Тюменской  области  от

10.06.2021 N 138/690-6.

     <1>    Текст    подстрочников,    а  также  примечание  и  сноски  в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

     <2>   Адрес  места  жительства  может  не  содержать  каких-либо  из

указанных  в  подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской    Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта  Российской

Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома

и   квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его  однозначному

восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.