Приложение. Заявление об обеспечении возможности присутствия на заседании Районного Собрания представителей

Приложение
к Порядку присутствия граждан на
заседании Районного Собрания
представителей муниципального района
"Думиничский район"

                                       В Районное Собрание представителей

                                                    муниципального района

                                                      "Думиничский район"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         об обеспечении возможности присутствия на заседании

                  Районного Собрания представителей

     Я,_________________________________________________________________,

                       (полностью Ф.И.О. гражданина)

проживающий (ая) по адресу:_____________________________________________,

                               (адрес места жительства гражданина)

почтовый адрес:_________________________________________________________,

номер контактного телефона:_____________________________________________,

паспортные данные:______________________________________________________,

                (серия и номер паспорта (документа, заменяющего паспорт),

                                  кем и когда выдан)

факс:___________________________________________________________________,

адрес электронной почты:________________________________________________,

прошу  обеспечить  возможность присутствия на заседании представительного

органа, которое состоится "___" _____________ 20__года,

     в течение всего заседания;

     в течение промежутка времени: с ________ часов до _______ часов;

     при рассмотрении вопроса___________________________________________.

     (нужное отметить в квадрате)

     Являюсь представителем <*> ________________________________________,

     (наименование   организации   (юридического   лица),   общественного

объединения, государственного  органа,  органа  местного  самоуправления,

представителем которого является гражданин)

где занимаю должность <*> ______________________________________________.

     Дата оформления заявления: "___" _____________ 20__г.

     ___________________________/_______________________________________/

         (подпись гражданина)        (полностью Ф.И.О. гражданина)

     <*> - заполняется,    если    гражданин    является   представителем

организации     (юридического    лица),     общественного    объединения,

государственного органа,  органа   местного   самоуправления;   должность

указывается при наличии.

     Сведения о том, что гражданин ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

является представителем ____________________________________ подтверждаю.

     (наименование   организации   (юридического   лица),   общественного

объединения, государственного органа, органа   местного   самоуправления,

представителем которого является гражданин)

     Дата заверения сведений: "___" _____________ 20__г.

     __________________________/________________________________________/

       (подпись руководителя)      (должность, Ф.И.О. руководителя)