Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации
об организации общедоступного и
бесплатного дошкольного, начального общего,
основного общего, среднего общего
образования по основным общеобразовательным
программам, а также дополнительного
образования в муниципальных
образовательных организациях"

Форма

В департамент образования
Администрации города,
______________________________
______________________________
от ____________________________
______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
(последнее - при наличии)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу предоставить информацию об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования по основным общеобразовательным программам, а также дополнительного образования в подведомственных департаменту образования Администрации города муниципальных образовательных учреждениях, в том числе по следующим вопросам:

Запрашиваемая информация	Отметка *
	о потребности	о получении
Об общеобразовательных учреждениях (наименование, руководитель, контактная информация, закрепленные микрорайоны)
Перечень профильных классов, функционирующих в муниципальных общеобразовательных учреждениях
Перечень общеобразовательных учреждений, реализующих образовательную программу, адаптированную для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья с учетом особенностей их психофизического развития, индивидуальных возможностей и при необходимости обеспечивающих коррекцию нарушений развития и социальную адаптацию указанных лиц (нарушениями слуха, нарушениями зрения, нарушениями опорно-двигательного аппарата)
Перечень общеобразовательных учреждений, реализующих программы дошкольного образования
Информация о направленностях дополнительных общеобразовательных программ, реализуемых в образовательных учреждениях, подведомственных департаменту
Иная информация об организации образования в общеобразовательных учреждениях, расположенных на территории города Сургута ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

Примечание: *

- в столбце "Отметка о потребности" заявитель ставит + или иной символ в выбранных им строках;

- в столбце "Отметка о получении" заявитель ставит подпись при получении данной информации.

Информацию прошу направить мне следующим способом **:

- электронной почтой по адресу (при наличии):
________________________________________________________________________________;
- письмом по адресу:
_______________________________________________________________________________.

Примечание: ** заполняется только при выборе последней строки таблицы.

Дата подачи заявления _________                                      Подпись заявителя _________