Приложение 3. Форма заявки на получение финансовой поддержки

Приложение 3
к постановлению администрации
муниципального района "Ижемский"
от 20 мая 2021 года N 372

ГАРАНТ:

По-видимому, в нумерационном заголовке допущена опечатка. Дату и номер настоящего постановления следует читать как "от 8 июня 2021 г. N 433"

"Руководителю администрации

муниципального района "Ижемский"

169460, Республика Коми, Ижемский район,

с. Ижма, ул. Советская, д. 45

ФОРМА ЗАЯВКИ
на получение финансовой поддержки

ЗАЯВКА

Наименование заявителя __________________________________________________

                                       (полное наименование)

ОГРН _____________________________ дата регистрации _____________________

ИНН ______________________________ КПП (при наличии) ____________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

БИК ______________________________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (____) ____________ Факс ___________ E-mail _____________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку (вид субсидирования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаем, что

_________________________________________________________________________

                          (наименование заявителя)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации и внебюджетные фонды.

Даю свое согласие на проверку и обработку данных, указанных мной в заявке.

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20__ год
Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников	человек

     К заявке прилагаются следующие документы: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ года ______________/___________/__________________/

                             (должность)   (подпись)     (расшифровка)

М.П.