Приложение N 2. Заявление о зачислении в класс

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 20 октября 2021 г. - Постановление администрации Первомайского района Тамбовской области от 7 октября 2021 г. N 832

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги
"Зачисление в муниципальные
образовательные организации
Первомайского района,
реализующие программы
общего образования"
(с изменениями от 7 октября 2021 г.)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                    Руководителю (директору) ____________

                                    _____________________________________

                                          наименование  Организации

                                    _____________________________________

                                       Ф.И.О (при наличии) руководителя

                                           (директора) Организации

                                Заявление                                

     Прошу зачислить в ________ класс ___________________________________

                                         указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

     фамилия,  имя,  отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

                дата рождения  ребенка  или  поступающего

________________________________________________________________________,

      адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка

                            или  поступающего

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (ей) (законного (ых)

представителя (ей) ребёнка _____________________________________________,

адрес  места  жительства  и  (или)  адрес места  пребывания родителя (ей)

(законного (ых) представителя (ей) ребенка ______________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес (а) электронной почты,  номер (а)  телефона (ов) (при наличии)

родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________.

     Реквизиты    документа,   подтверждающего  установление  опеки  (при

наличии) ________________________________________________________________

     Дополнительные сведения

     Имею преимущественное право*: да/нет _______________________________

                               Нужное подчеркнуть.  Если да - указать ФИО

                               (при наличии) полнородных и  неполнородных

                               брата  и  (или)   сестры,   обучающихся  в

                                               Организации

     Имею  внеочередное  или   первоочередное  право  на   зачисление   в

Организацию*: да/нет. ___________________________________________________

          Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

     Потребность  в  обучении по адаптированной образовательной программе

в  соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии)**: да/нет.

    (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации**: да/нет.

              (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  по  адаптированной образовательной программе)***

согласен / не согласен.

(нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

________________________________________________________________________.

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

________________________________________________________________________.

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного     языка      республики     Российской      Федерации)

________________________________________________________________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном    номере    лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен.

                          нужное подчеркнуть

     На  обработку  своих  персональных  данных  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации*** согласен /не согласен.

                                           нужное подчеркнуть

_________________       _________________________________________________

подпись заявителя                  ФИО (при наличии) заявителя

"___" ________ 20 ____ г.

 дата  подачи  заявления

___________________________________

     * Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

     **  Заполняется  только  при  наличии  заключения  психолого-медико-

педагогической    комиссии   или  при  наличии  индивидуальной  программы

реабилитации.

     *** Заполняется родителем (ями) (законным (ыми) представителем (ями)

ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.