Приложение N 1. Заявка о предоставлении субсидии за предоставление социальных услуг участником отбора, не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
на оказание социальных услуг в
стационарной форме в Республике
Саха (Якутия) юридическим лицам,
индивидуальным предпринимателям

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                ____________

                                (наименование уполномоченной организации)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                ___________,

                                   (Ф.И.О. руководителя организации или

                                      индивидуального предпринимателя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                ____________

                                (контактный телефон, E-mail (при наличии)

Заявка
о предоставлении субсидии за предоставление социальных услуг участником отбора, не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)

В соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу перечислить субсидию за предоставление услуг получателям социальных услуг в сумме:

__________________________________________________ руб. ____________ коп.

Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование __________________________________________________

2. Местонахождение ______________________________________________________

3. Почтовый адрес _______________________________________________________

4. Адрес электронной почты ______________________________________________

5. Телефон, факс ________________________________________________________

6. ОГРН (ОГРНИП) ________________________________________________________

7. ИНН __________________________________________________________________

8. КПП __________________________________________________________________

9. ОКТМО _________________________________________________________

10. Банковские реквизиты: _______________________________________________

наименование банка ______________________________________________________

расчетный счет __________________________________________________________

корреспондирующий счет банка ____________________________________________

ИНН/КПП банка ___________________________________________________________

Требованиям, установленным пунктом 2.3 Порядка предоставления субсидий участникам отбора в стационарной форме в Республике Саха (Якутия) соответствует.

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящей заявке, подтверждаем.

Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупреждены.

Настоящим дается согласие на публикацию в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

Согласен на обработку персональных данных (для физического лица).

Информацию о результатах рассмотрения настоящей заявки просим направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

К заявке прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.

"__" ________ 20__ г. ______________ ____________________________________

(дата)      (подпись руководителя организации или  (расшифровка подписи)

               индивидуального предпринимателя)

М.П.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Принята заявка от: ______________________________________________________

Регистрационный     Дата приема           Подпись специалиста

  номер заявки         заявки

_______________   _______________   ______________

                                    _____________________________________

                (число, месяц, год) (подпись)       (расшифровка подписи)