Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Заволжского
муниципального района
от 27.05.2021 N 176-п

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного
наследия местного (муниципального)
значения, расположенного на территории
Заволжского муниципального района"

от "__" __________ 20_____ г. N ____

Главе Заволжского муниципального района 155412, Ивановская обл. г. Заволжск, ул. Мира, д. 7

ЗАЯВЛЕНИЕ *(1)
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия, расположенного на территории Заволжского муниципального района

Реставрация объекта культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия для современного использования

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)							(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон:(включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия, расположенного на территории Заволжского муниципального района:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ *(2))

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение реставрации объекта культурного наследия, воссоздания утраченного объекта культурного наследия, приспособления Объекта) (нужное отметить - "V"):

выдать лично *(3)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение: *(4)

	копии титульных листов проектной документации по сохранению объекта культурного наследия
		в		экз. на		л.

копия письма о согласовании проектной документации

в

экз. на

л.

копия договора на проведение авторского надзора

в

экз. на

л.

копия договора на проведение технического надзора

в

экз. на

л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора
		в		экз. на		л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора
		в		экз. на		л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства
		в		экз. на		л.

	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия
		в		экз. на		л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)