Приложение

Приложение

к приказу службы архитектуры

Иркутской области

от 15 июня 2021 года N 82-7-спр

"Приложение 14

к приказу службы архитектуры

Иркутской области

от 23 июля 2019 года N 82-7-спр

                           Типовая форма

     согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

               персональных данных для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

        (Ф.И.О. субъекта персональных данных или представителя субъекта

                           персональных данных)

_____________________________________________ серия ______ N ____________

  (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                             (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

контактная информация: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (номер телефона, адрес электронной почты и почтовый адрес субъекта

                          персональных данных)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указать реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                       полномочия представителя)

настоящим даю согласие __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование или Ф.И.О. и адрес оператора (ИНН, ОГРН - если они

 известны субъекту персональных данных); наименование или Ф.И.О. и адрес

    лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению

         оператора, если обработка будет поручена такому лицу)

на обработку   моих   персональных   данных   (персональных данных  моего

доверителя) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. субъекта персональных данных, в интересах которого действует

                           представитель)

и подтверждаю,  что, давая   такое согласие, я  действую свободно,  своей

волей и в своих интересах (волей и в интересах доверителя).

     Согласие дается мною для целей _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (перечень персональных данных)

     Запрещаю обработку для распространения моих следующих   персональных

данных: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (перечень персональных данных)

     Прошу   при   обработке    для   распространения   нижеперечисленных

персональных   данных   соблюдать   следующие  условия  обработки    этих

персональных данных: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (перечень персональных данных и условия их обработки)

     Оператор вправе обрабатывать мои персональные  данные  (персональные

данные доверителя) посредством __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать информационные ресурсы оператора, посредством которых будет

 предоставляться доступ неограниченному кругу лиц к персональным данным)

     Данное согласие действует _________________________________________.

                                   (указать срок, в течение которого

                                          действует согласие)

     Осведомлен(а)    о    праве  отозвать  данное  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной (доверителем) в адрес оператора по почте заказным письмом

с уведомлением о вручении либо вручен оператору лично.

_________________                           _________________________".

     (дата)                                        (подпись)