Приложение N 4. Бланк заявления о внесении изменений не связанных с продлением срока действия разрешения на строительство

Приложение N 4
к Регламенту

                                                         (бланк заявления

                           о внесении изменений не связанных с продлением

                              срока действия разрешения на строительство)

N	Администрации _________________________ (наименование муниципального образования)
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести следующие изменения в разрешение на (строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства, этапа строительства
(наименование объекта согласно проекту)
по адресу: на земельном участке с кадастровым номером
(указать первоначальные и измененные параметры объекта)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
	почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес
	при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:
	___________________ __________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)	"____" _________________ ______ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:
	___________________ __________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)	"____" _________________ ______ г.