Приложение N 1. Бланк заявления на выдачу порубочного билета и (или) разрешения на пересадку

Приложение N 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	администрация Омутинского муниципального района
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу Вас выдать порубочный билет и (или) разрешение на пересадку в количестве_________________________________________________________________ (количество деревьев и кустарников) произрастающих на земельном участке ________________________________________, (адрес месторасположения земельного участка) земельный участок находиться в пользовании в соответствии с _____________________ __________________________________________________________________________ (указать вид права пользования (аренда, безвозмездное пользование и т.д.) реквизиты акта, в соответствии с которым земельный участок находиться в пользовании) площадью __________________________________________________________________________, (площадь земельного участка) в связи с __________________________________________________________________ (указывается основание для сноса и (или) пересадке)
Прошу уведомить о дате, времени и месте проведения обследования деревьев и кустарников и ознакомления с актом осмотра деревьев и кустарников, актом расчета компенсационной стоимости деревьев и кустарников по телефону или посредством сообщения на электронный адрес _____________________________________________ (нужное указать)
О необходимости обязательного присутствия при обследовании деревьев и кустарников и ознакомления с актом осмотра деревьев и кустарников, актом расчета компенсационной стоимости деревьев и кустарников не позднее рабочего дня, следующего за днем его проведения, а также о последствиях неявки на обследование, ознакомление и отказа подписания акта осмотра деревьев и кустарников, акта расчета компенсационной стоимости деревьев и кустарников осведомлен ___________________________________ (подпись)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: - в электронном виде на электронный адрес____________________________________ - почтовым отправлением на почтовый адрес __________________________________ -при личном обращении в МФЦ - в электронном виде в личный кабинет Регионального портала
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.