Приложение 1. Наградной лист для представления к присвоению почетного звания Ленинградской области "Почетный работник здравоохранения Ленинградской области"

Приложение 1
к Положению...

(Форма)

                             Наградной лист

        для представления к присвоению почетного звания 

    Ленинградской области "Почетный работник здравоохранения 

                          Ленинградской области"

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________

     2. Число, месяц, год рождения _____________________________________

     3. Гражданство ____________________________________________________

     4. Место рождения _________________________________________________

     5. Образование ____________________________________________________

              (какое учебное заведение и в каком году окончил (окончила)

     6. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ____________________

     7. Адрес места жительства _________________________________________

     8.  Какими  государственными,  ведомственными  наградами   награжден

(награждена)  в  связи   с   профессиональной       деятельностью в сфере

здравоохранения

_________________________________________________________________________

     9. Место работы, занимаемая должность ______________________________

_________________________________________________________________________

     10. Общий трудовой стаж работы в сфере здравоохранения

_________________________________________________________________________

     11. Стаж работы в сфере здравоохранения Ленинградской области

_________________________________________________________________________

     12. Стаж работы в организации, на предприятии ______________________

     13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших учебных заведениях

и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
поступления	ухода

     Сведения,  указанные  в  пунктах  1-13,  соответствуют   документам,

удостоверяющим личность, записям в  трудовой  книжке  и  (или)  внесенной

информации в сведения о трудовой деятельности, документам об  образовании

и военной службе.

_________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество руководителя кадровой службы)

     Место печати

     14. Характеристика с указанием заслуг представляемого к награждению

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Кандидатура _______________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

     рекомендована _____________________________________________________

                  (наименование субъекта, обладающего правом обращаться

________________________________________________________________________

              с ходатайством о присвоении почетного звания)

Уполномоченное лицо субъекта,

обладающего правом обращаться

с ходатайством о присвоении

почетного звания

Ленинградской области

"Почетный работник

здравоохранения

Ленинградской области"       _____________  ____________________________

                               (подпись)        (фамилия и инициалы)

"___" ______________ 20__года