Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению...

(Форма)

                               Согласие

                 на обработку персональных данных

     Я, ______________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     зарегистрированный (зарегистрированная) по адресу: ______________

______________________________________________________________________

     паспорт: серия __________ N ______,выдан ________________________

                                                     (кем выдан)

______________________________________________________________________

                             (дата выдачи)

     даю согласие должностным лицам Администрации Ленинградской  области,

расположенной по адресу: _______________________________________________

_______________________________________________________________________,

     на обработку (любое действие (операцию)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования таких  средств,  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение)  моих  персональных  данных,  содержащихся   в   документах,

представляемых  к  присвоению  почетного  звания  Ленинградской   области

"Почетный работник здравоохранения Ленинградской области", на срок ______

_________________________________________________________________________

            (срок, в течение которого действует согласие)

_______________          ________________________________________________

   (подпись)                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

(дата)