Приложение 1. Заявление о предоставлении декларации о воздействии на окружающую среду, для объектов II категории, подлежащих региональному государственному экологическому надзору

Приложение 1
к порядку предоставления
и рассмотрения декларации о воздействии
на окружающую среду, для объектов
II категории, подлежащих региональному
государственному экологическому надзору,
утвержденному приказом
Управления по охране окружающей среды
и природным ресурсам Республики Адыгея
от 17 июня 2021 г. N 136-од

Фирменный бланк заявителя            Управление по охране окружающей

(при наличии)                        среды и природным ресурсам

от ___________ N ______              Республики Адыгея

                           Заявление

    о предоставлении декларации о воздействии на окружающую среду,

       для объектов II категории, подлежащих региональному

              государственному экологическому надзору

Заявитель _________________________________________________________

          (Наименование юридического лица, полное и (если имеется)

          сокращенное, либо Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес _________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________

Телефон/факс/E-mail _______________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _______________________________________________________

         (Государственный регистрационный номер записи о создании

       юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя

       и данные документа, подтверждающего факт внесения записи

                              в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

ИНН _______________________________________________________________

   (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

                постановке на учет в налоговом органе)

Прошу принять декларацию о воздействии на окружающую среду для объекта,

подлежащего региональному государственному экологическому надзору,

расположенного по адресу:

___________________________________________________________________

(Сведения о местонахождении отдельных производственных площадок, на

                  которых проводятся мероприятия)

Код и категория объекта (объектов) в

соответствии со свидетельством о постановке на государственный учет

объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду,

___________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью), должность руководителя юридического лица ______

___________________________________________________________________

Приложение:

1.

2.

3.

4. Опись представленных документов на ___ л. в __ экз. (для почтовых

отправлений)

Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и прилагаемых

документах, подтверждаю.

Руководитель ___________ __________________________ ________ ______________________

             (Должность) (наименование организации) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. ________________   (дата)