Приложение 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение 2
к Порядкурасчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществляющим их перечисление в бюджет
муниципального образования -
Молькинское сельское поселение
Клепиковского муниципального района
на реализацию инициативного проекта

                         В администрацию Молькинского сельского поселения

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                              Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                           полномочия представителя инициатора проекта,

                                почтовый адрес инициатора проекта

                            (для юридических лиц - и юридический адрес)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании   уведомления   администрации  Молькинского  сельского

поселения от _______________ о возврате инициативных платежей, подлежащих

возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей в размере ___________

___________ рублей, подлежащих возврату в рамках реализации инициативного

проекта _________________________________________________________________

                            (наименование проекта)

в связи _________________________________________________________________

       (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

      наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ______________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

Инициатор проекта

(представитель инициатора) _____________ ________________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

"____" __________ 20___ г.

Заявление принято "____" __________ 20__ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления _____________ __________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)