Приложение N 4. Опросный лист к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной
денежной выплаты лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, обеспеченных
жилыми помещениями муниципального
специализированного жилищного фонда
по городскому округу Самара,
на приобретение предметов
для обустройства жилья"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Прошу   в    целях   предоставления    мне    муниципальной   услуги

"Предоставление единовременной денежной выплаты   лицам   из   числа

детей-сирот   и   детей,   оставшихся   без   попечения   родителей,

обеспеченных жилыми   помещениями муниципального специализированного

жилищного фонда по городскому   округу   Самара,   на   приобретение

предметов для   обустройства   жилья"    на   основании   статьи 7.2

Федерального   закона   от 27.07.2010 N 210-ФЗ     "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг"   запросить  в

порядке межведомственного взаимодействия в _________________________

____________________________________________________________________

 (указать наименование органа (организации), в распоряжении которого

                   находится документ (информация)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

  (указать сведения о лице, а также любую информацию, которая может

        быть использована для подготовки и направления запроса)

"___" ______________ 20__ г.     ___________________________________

                                         (подпись, Ф.И.О.)