Приложение N 4. Экспресс-анкета по факту суицидального поведения несовершеннолетнего

Приложение N 4
Утверждена постановлением
Администрации г. Губкинского
от 15 июня 2021 г. N 925

                         ФОРМА ЭКСПРЕСС-АНКЕТЫ

                            ЭКСПРЕСС-АНКЕТА

        по факту суицидального поведения несовершеннолетнего

     1. Время и дата обращения в медицинскую организацию _______________.

     2. Ориентировочное время суицидальной попытки _____________________.

     3. Место совершения суицидальной попытки __________________________.

     4. Ф.И.О. несовершеннолетнего _____________________________________.

     5. Дата рождения __________________________________________________.

     6. Пол: мужской ______, женский _____.

     7. Место жительства _______________________________________________.

     8. Место учебы/работы: ____________________________________________.

     9. Категория: сирота ______, инвалид _______.

     10.    Состоял    на    учете:    в   школе  __________,  КДН  и  ЗП

_________________, ОМВД  ____________, у врача-психиатра ____________,  у

врача-нарколога ____.

     11.    Статус  семьи:  социально  благополучная  __________________,

социально  неблагополучная  ____________________, находящаяся в социально

опасном  положении __________________, полная _________________, неполная

_______________,    многодетная    _______,   малообеспеченная  ________,

опекунская    ________,    приемная   ________,  беженцев  и  вынужденных

переселенцев ______.

     12.  Категория  родителей: злоупотребляют спиртными напитками _____,

употребляют  наркотические  вещества  ________,  имеют судимость _______,

пенсионеры   ___________,  инвалиды  ____________,  безработные  _______,

другое (указать) ____________.

     13.  Ранее  имели  место попытки суицида _________, ранее высказывал

намерение совершить суицидальную попытку ______.

     14.  Суицидальной  попытке  предшествовала  конфликтная  ситуация: с

педагогами  ________,  со сверстниками _______, с родителями _________, с

соседями ____, с другими лицами _____, другое (указать) _____________.

     15.  Характеристика  подростка  по  месту  жительства: положительная

____, удовлетворительная ____, неудовлетворительная _____.

     16.  Характеристика  подростка  по месту учебы: положительная _____,

удовлетворительная ____, неудовлетворительная _____.

     17. Официально установленный метод суицидальной попытки _________.

     18.  Попытка  совершена  в  состоянии опьянения: алкогольного _____,

наркотического  ______,  токсического  _______  (по  первичным признакам:

шаткая  походка  _____,  неопрятный  внешний  вид  ____,  несвязная  речь

_______,     резкий    запах    (указать    чего)    _________,    другое

_________________________).

     19. Оставил предсмертную записку __________________________________.

Её содержание ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     20. Оценка суицидального поведения:  истинная  суицидальная  попытка

________________, демонстративная суицидальная попытка _________________,

аутоагрессивное поведение______________________, другое _________________

_________________________________________________________________________

     Анкету заполнил (Ф.И.О., должность, место работы): _________________

________________________________________________________________________.

Дата ________________                        Подпись ____________________