Приложение 3. Заявление об отказе инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение 3
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе
организациям), осуществившим их
перечисление в бюджет
муниципального образования -
Криушинское сельское поселение
Клепиковского муниципального района
на реализацию инициативного проекта

                         В администрацию Криушинского сельского поселения

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                             Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                           полномочия представителя инициатора проекта,

                               почтовый адрес инициатора проекта

                          (для юридических лиц - и юридический адрес)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     На основании уведомления администрации сельского поселения от ______

____________ о возврате инициативных платежей, подлежащих возврату, прошу

сумму инициативных платежей в размере ________________ рублей, подлежащих

возврату в рамках реализации инициативного проекта ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование инициативного проекта)

направить на реализацию необходимых, дополнительных  мероприятий в рамках

конкретного инициативного проекта либо  направить на другой  инициативный

проект.

Инициатор проекта (представитель инициатора) _________ __________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______________ 20__ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления _______________ ________________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)