Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Великого Новгорода
от 17 июня 2021 г. N 3357

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Оформление и выдача удостоверения о захоронении"

Примерная форма

Срок исполнения: 1 день

                                      В МКУ "Специализированная служба по

                                               вопросам похоронного дела"

                                      от ________________________________

                                       (ФИО заявителя - физического лица,

                                      __________________________________,

                                           наименование заявителя -

                                               юридического лица)

                                      ___________________________________

                                    (адрес заявителя - юридического лица,

                                     ___________________________________,

                                        место жительства заявителя -

                                               физического лица)

                                     ___________________________________,

                                                   (телефон)

                                     ___________________________________,

                                             (реквизиты документа,

                                           удостоверяющего личность)

                                     ____________________________________

                                       (ФИО представителя заявителя,

                                              реквизиты документа,

                                     ____________________________________

                                         подтверждающего полномочия,

                                                реквизиты документа,

                                     ____________________________________

                                            удостоверяющего личность)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             об оформлении и выдаче удостоверения о захоронении

     Прошу выделить новый земельный участок на___________________________

                                                  (наименование кладбища)

для захоронения ________________________________________________________,

                                     (ФИО умершего)

________________________________________________________________________.

                     (серия, номер свидетельства о смерти)

_____________________

        (дата)

Подпись заявителя (представителя заявителя) ____________ ________________

                                             (подпись)      (расшифровка

                                                               подписи)

удостоверяю _____________________ _______________________

            (подпись специалиста) (расшифровка подписи)