Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Верхнеландеховского
муниципального района
от 13.05.2016 N 121-п

"Приложение 2
к административному регламенту
"Прием заявлений, постановка на учет и зачисление
детей в образовательные учреждения, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования

_________________________________________________

Должность и ФИО руководителя

(наименование организации,

предоставляющей муниципальную услугу))

от _________________________________________________

(ФИО Заявителя)

Заявление
о постановке на учет для зачисления в дошкольное образовательное учреждение

Я,___________________________________________________________________,

(ФИО Заявителя)

(паспорт _______ N ____________ выдан: ___________ г.

______________________________________________, код подразделения ____)

СНИЛС Заявителя

______________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу ___________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу поставить на учет для зачисления в дошкольное образовательное учреждение (наименование муниципального образования), реализующее основную образовательную программу дошкольного образования,

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование муниципального образовательного учреждения, реализующего основную общеобразовательную программу дошкольного образования, являющегося желаемым для Заявителя)

или __________________________________________________________________,

или __________________________________________________________________

(наименование муниципальных образовательных учреждений, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования, являющихся приемлемыми для Заявителя)

_____________________________________________________________________,

(ФИО ребенка)

родившегося

_____________________________________________________________________,

(дата рождения ребенка)

проживающего

_____________________________________________________________________.

(адрес проживания ребенка)

Серия и номер свидетельства о рождении________________________________

СНИЛС ребенка____________________________

Желаемая дата зачисления ребенка __________ 20_____ года.

_______________ преимущественное право на зачисление ребенка в дошкольное

(Имею / не имею) образовательное учреждение на основании:

1. ___________________________________________________________________,

2. ___________________________________________________________________,

3. ___________________________________________________________________.

(наименование документов, подтверждающее преимущественное право)

При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

О принятых решениях, связанных с зачислением ребенка в дошкольное образовательное учреждение и (или) постановкой на соответствующий учет, прошу уведомлять меня

по телефону

________________________________________________________,

сообщением на электронную почту

_____________________________________,

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

"___"______________ 20___

_________________ /

________________ / (Подпись Заявителя)"