Приложение 1. Наградной лист для представления к поощрению "Знаком отличия "Почетный педагогический работник Алтайского края"

Приложение 1
к Положению о "Знаке отличия
"Почетный педагогический
Алтайского края"

Наградной лист
для представления к поощрению "Знаком отличия "Почетный педагогический работник Алтайского края"

                                                      Алтайский край

                                                      ______________

                                                      (город, район)

1. Фамилия _________________________________________________________

Имя _______________________ Отчество _______________________________

2. Место работы, занимаемая должность ______________________________

____________________________________________________________________

        (полное наименование учреждения, организации, должность)

3. Пол _________________ 4. Дата рождения __________________________

                                              (число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________

                   (республика, край, область, округ, город, район,

                             поселок, село, деревня)

6. Образование _____________________________________________________

(полное наименование образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

8. Квалификационная категория ______________________________________

9. Награды (поощрения), даты награждения (поощрения): ______________

____________________________________________________________________

10. Стаж работы: общий ___________ педагогический __________________

11. Стаж работы в данной организации _______________________________

12. Характеристика  с  указанием конкретных заслуг представляемого к

поощрению.

Кандидатура __________________________________________ рекомендована

                       (фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

         (наименование коллегиального органа управления

                   образовательной организации)

____________________________________________________________________

                   (дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации

   (указать должность)

________________________

  (фамилия и инициалы)

________________________

       (подпись)

М.П.

"___" ________ 20__ Г.