Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 3
к Приказу
Департамента
лесного комплекса области
от 17.06.2021 г. N 655

                                                                    форма

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных,

                  разрешенных субъектом персональных данных для

                                распространения

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

контактная информация: _________________________________________________,

                   (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый

_________________________________________________________________________

                      адрес субъекта персональных данных)

настоящим   даю   согласие   Департаменту   лесного   комплекса  области,

находящемуся по  адресу: 160000,  Вологодская  область,  г. Вологда,  ул.

Герцена, д. 27, ИНН: 3525151968, ОГРН: 1053500056136, на  обработку  моих

персональных данных.

     Сведения  об  информационных  ресурсах   Департамента,   посредством

которых будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу

лиц и иные действия с персональными данными:

_________________________________________________________________________

      (адрес, состоящий из наименования протокола (http или https),

                                  сервера (www),

_________________________________________________________________________

      домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы)

     Целью обработки персональных данных является:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Категории и  перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых

дается согласие:

     персональные данные: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), год, месяц, дата рождения, место

 рождения, адрес, семейное положение, образование, профессия, социальное

      положение доходы, другая информация, относящаяся к субъекту

                             персональных данных)

     специальные категории (при согласии на их обработку) 1: ____________

_________________________________________________________________________

(расовая, национальная принадлежности, политические взгляды, религиозные

    или философские убеждения, состояние здоровья, интимной жизни,

                             сведения о судимости)

     биометрические (при согласии на их обработку) 2: ___________________

_________________________________________________________________________

     Категории и перечень  персональных  данных,  для  обработки  которых

субъект персональных  данных  устанавливает  условия и  запреты, а  также

перечень устанавливаемых условий и запретов 3:

_________________________________________________________________________

          (заполняется по желанию субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

     Условия,   при  которых   полученные   персональные   данные   могут

передаваться Департаментом, осуществляющим обработку персональных данных,

только по его внутренней сети,  обеспечивающей доступ к  информации  лишь

для строго определенных сотрудников, либо с использованием  информационно

-телекоммуникационных сетей, либо без  передачи  полученных  персональных

данных 4: _______________________________________________________________

                (заполняется по желанию субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

     Срок, в течение которого действует согласие: _______________________

_________________________________________________________________________

     Передача  (распространение,  предоставление,   доступ)  персональных

данных, разрешенных субъектом  персональных  данных для  распространения,

должна быть прекращена в любое время по требованию субъекта  персональных

данных. Данное требование должно включать в себя фамилию, имя,  отчество,

контактную  информацию  (номер  телефона,  адрес  электронной  почты  или

почтовый  адрес)  субъекта  персональных   данных,   а   также   перечень

персональных данных, обработка которых подлежит прекращению.  Указанные в

данном требовании  персональные  данные   могут   обрабатываться   только

оператором, которому оно направлено.

     Действие согласия  субъекта   персональных   данных   на   обработку

персональных данных,  разрешенных  субъектом   персональных   данных  для

распространения, прекращается с момента поступления оператору  указанного

требования. 5

"__" ___________ 20__ г.    _______________ _____________________________

                               (подпись)       (расшифровка подписи)

------------------------------

1Статья  10   Федерального   закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ "О

персональных данных".

2Статья  11  Федерального  закона   от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

3Часть  9  статьи  10.1   Федерального   закона  от   27  июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных".

4Часть  9   статьи  10.1  Федерального   закона  от   27  июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных".

5Части  12,13  статьи  10.1 Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных"."