Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии из бюджета города Мегиона
негосударственным социально ориентированным некоммерческим
организациям (за исключением субсидий муниципальным учреждениям)

Заявка
на участие в конкурсном отборе

I. Информация о некоммерческой организации
(полное наименование некоммерческой организации)
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации организации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)

II. Опыт организации по успешной реализации программ, проектов по соответствующему направлению деятельности
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов

III. Опыт и компетенция команды проекта планируемой деятельности

IV. Информационная открытость организации

Краткое описание мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения, которых запрашивается субсидия

Достоверность информации в настоящей заявке, представленной на участие в конкурсе, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и порядка предоставления субсидии ознакомлен(на) и согласен(на). Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявке.

_______________________________ _____________ ___________________________

   (наименование должности руководителя) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"____" ________20____г.