Приложение 1. Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования на земельный участок

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования и права пожизненного
наследуемого владения земельными участками, находящимися
в муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

В ____________________________________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

от ____________________________________________________

(наименование заявителя, ФИО гражданина)

______________________________________________________

(адрес, место жительства, реквизиты документа,

удостоверяющего личность, рег. номер

записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

почтовый адрес:____________________________

телефон __________________________________

адрес электронной почты:___________________

Заявление

Прошу прекратить право_____________________________________________

________________________________________________________________

(указать вид права: постоянного (бессрочного) пользования, либо пожизненного наследуемого владения)

_____________________________________________________________________________

(указать ФИО - для физического лица, наименование - для юридического лица)

на земельный участок площадью_________,

кадастровый номер ____________________________________________, адрес (местоположение) земельного участка:________________________ ______________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ

/-\

\-/ нарочно в ___________(указать наименование уполномоченного органа)

/-\

\-/ посредством почтовой связи

Дата "___" _____________ 202___ год Подпись ______________ /______________/

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку персональных данных, которое дается ______ (указать наименование уполномоченного органа) на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги по прекращению права постоянного (бессрочного) пользования и права пожизненного наследуемого владения земельными участками, находящимися в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена.

"____" ____________ 20__ г.

Заявитель (представитель)_________________________________ _______________

                                                         (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

"___" ____________ 202__г.

___________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)