Приложение

Утверждена
постановлением Избирательной комиссии
Свердловской области
от 16 июня 2021 г. N 17/92

                                  СПРАВКА

  о проверке достоверности сведений, содержащихся в подписных листах с

  подписями избирателей (участников референдума) в поддержку выдвижения

  кандидата (списка кандидатов или инициативы проведения референдума по

вопросу) _______________________________________________________________,

  (указывается Ф.И.О. кандидата, наименование избирательного объединения,

                  вопрос, подлежащий вынесению на референдум)

       с использованием базы данных Регистра избирателей, участников

                        референдума ГАС "Выборы"

N п/п	N папки, листа, подписи	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Гражданство	Адрес места жительства	Результат проверки сведений на соответствие данным Регистра избирателей, участников референдума ГАС "Выборы"	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.

                            Дата проверки: "___" ________________ 202_ г.

Системный администратор КСА _______________ избирательной комиссии	__________________________ (подпись)	__________________________ (Ф.И.О)
Член рабочей группы _______________ избирательной комиссии	__________________________ (подпись)	__________________________ (Ф.И.О)

     Примечание:  справка  составляется  только  в  отношении избирателей

(участников   референдума),  сведения  о  которых  имеют  расхождение  со

сведениями,    содержащимися    в    Регистре    избирателей,  участников

референдума.  Справка  может  также  составляться  в  отношении  проверки

достоверности  сведений,  указанных в ходатайстве о выдвижении инициативы

референдума Свердловской области, местного референдума.