Приложение N 15. Справка о составе семьи

Приложение N 15
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление справок в
администрации городского
округа город Шарья"

              /-----------\

              |    Герб   |

              | городского|

              |   округа  |

              |город Шарья|

              \-----------/

              АДМИНИСТРАЦИЯ

             ГОРОДСКОГО ОКРУГА

               ГОРОД  ШАРЬЯ

      157500, Костромская область,

     г. Шарья, ул. Октябрьская, 21,

           тел.: (49449) 5-89-40

          факс.: (49449) 5-89-32

        e-mail: adm-sharya@yandex.ru

            http://adm-sharya.ru

              ОКПО  04030958

           ОГРН  1024402034095

     ИНН  4407002295 / КПП  440701001

 от "___"___________ 201_ г. N __________

                              СПРАВКА

    Дана ________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., год рождения полностью)

Зарегистрированному (ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в том, что состав его (её) семьи следующий:

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Паспортные данные (Св-ва о рождении)	Степень родства

    Справка выдана на основании:

1. Паспорта заявителя.

2. Свидетельства о заключении брака

3. Паспортов (свидетельств о рождении) всех членов семьи.

Заведующий общим отделом

администрации городского округа город Шарья Е.Ю. Четверикова