Приложение N 3. Справка о совместном проживании и захоронении умершего

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление справок в
администрации городского
округа город Шарья"

              /-----------\

              |    Герб   |

              | городского|

              |   округа  |

              |город Шарья|

              \-----------/

              АДМИНИСТРАЦИЯ

             ГОРОДСКОГО ОКРУГА

               ГОРОД  ШАРЬЯ

      157500, Костромская область,

     г. Шарья, ул. Октябрьская, 21,

           тел.: (49449) 5-89-40

          факс.: (49449) 5-89-32

        e-mail: adm-sharya@yandex.ru

            http://adm-sharya.ru

              ОКПО  04030958

           ОГРН  1024402034095

     ИНН  4407002295 / КПП  440701001

 от "___"___________ 201_ г. N __________

                              СПРАВКА

    Настоящая справка выдана ____________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. обратившегося за справкой (полностью))

года рождения, проживающему (ей) по адресу ______________________________

_________________________________________________________________________

в том, что он (она) на день

смерти __________________________________________________________________

         (степень родства: жена, муж, сын и т.д. и Ф.И.О. умершего)

_________________________________________________________________________

проживал (ла) совместно с умершим и осуществлял (ла) его захоронение.

    Справка  выдана  для  предоставления  в Управление  Пенсионного фонда

Российской Федерации в г, Шарье Костромской области (межрайонное)

Справка выдана на основании:

1. Справки председателя уличного комитета, иных уполномоченных лиц.

2. Письменных показаний свидетелей.

Заведующий общим отделом

администрации городского округа город Шарья Е.Ю. Четверикова