Приложение N 14. Справка по уходу за взрослым

Приложение N 14
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление справок в
администрации городского
округа город Шарья"

              /-----------\

              |    Герб   |

              | городского|

              |   округа  |

              |город Шарья|

              \-----------/

              АДМИНИСТРАЦИЯ

             ГОРОДСКОГО ОКРУГА

               ГОРОД  ШАРЬЯ

      157500, Костромская область,

     г. Шарья, ул. Октябрьская, 21,

           тел.: (49449) 5-89-40

          факс.: (49449) 5-89-32

        e-mail: adm-sharya@yandex.ru

            http://adm-sharya.ru

              ОКПО  04030958

           ОГРН  1024402034095

     ИНН  4407002295 / КПП  440701001

 от "___"___________ 201_ г. N __________

                              СПРАВКА

    Настоящая справка дана ______________________________________________

                         (Ф.И.О. обратившегося за справкой, год рождения)

проживающему (ей) по адресу:

________________________________________________________________________,

в том, что он (она): в период с __________________ по ___________________

фактически осуществляет уход за _________________________________________

                                                 (ФИО)

проживающим (щей) по адресу:

________________________________________________________________________,

который  в  период  осуществления   ухода  являлся  инвалидом  1  группы,

ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, лицом, достигшим возраста 80 лет

(нужное подчеркнуть)

    Справка выдана на основании:

1. Справки председателя уличного комитета, иных уполномоченных лиц.

2. Письменных показаний свидетелей.

Заведующий общим отделом

администрации городского округа город Шарья Е.Ю. Четверикова