Приложение N 10. Справка о том, что на момент смерти проживала и находится на иждивении умершего

Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление справок в
администрации городского
округа город Шарья"

              /-----------\

              |    Герб   |

              | городского|

              |   округа  |

              |город Шарья|

              \-----------/

              АДМИНИСТРАЦИЯ

             ГОРОДСКОГО ОКРУГА

               ГОРОД  ШАРЬЯ

      157500, Костромская область,

     г. Шарья, ул. Октябрьская, 21,

           тел.: (49449) 5-89-40

          факс.: (49449) 5-89-32

        e-mail: adm-sharya@yandex.ru

            http://adm-sharya.ru

              ОКПО  04030958

           ОГРН  1024402034095

     ИНН  4407002295 / КПП  440701001

 от "___"___________ 201_ г. N __________

                              СПРАВКА

   Настоящая справка дана _______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (Ф.И.О. обратившегося за справкой полностью, год рождения)

проживающей (ему) по адресу:

________________________________________________________________________,

для представления в Управление Пенсионного  фонда  Российской Федерации в

г. Шарье Костромской  области (межрайонное) в том, что  на  момент смерти

_________________________________________________________________________

       (родственные отношения умершего по отношению к заявителю,

                          Ф.И.О. умершего,)

проживал(а) совместно по адресу:

_________________________________________________________________________

    Справка выдана на основании:

1. Справки председателя уличного комитета, иных уполномоченных лиц.

2. Письменных показаний свидетелей.

Заведующий общим отделом

администрации городского округа город Шарья Е.Ю. Четверикова