Приложение N 2. Выписки из табеля срочных донесений МЧС России

Приложение N 2
к Инструкции о порядке обмена информацией
между единой дежурно-диспетчерской службой
и дежурно-диспетчерскими службами взаимодействующих
организаций на территории городского округа ЗАТО Фокино

                                                               Форма 1/ЧС

                                ДОНЕСЕНИЕ

             об угрозе (прогнозе) чрезвычайной ситуации

               по состоянию на _____________________

                                  (время, дата)

Код	Показатели	Содержание донесения
1.	Наименование предполагаемой ЧС
2.	Предполагаемый район (объект) ЧС:
2.1.	Федеральный округ (региональный центр)
2.2.	Субъект Российской Федерации
2.3.	Муниципальное образование
2.4.	Населенный(е) пункт(ы)
2.5.	Объект (наименование)
2.6.	Форма собственности
2.7.	Принадлежность*
3.	Прогноз времени возникновения предполагаемой ЧС:
3.1.	Дата
3.2.	Время московское (час, мин)
3.3.	Время местное (час, мин)
4.	Прогноз масштабов предполагаемой ЧС:
4.1.	Количество населения, которое может пострадать (чел.)
4.2.	Количество населенных пунктов
4.3.	Количество жилых домов
4.4.	Количество административных зданий и зданий социально-бытового назначения
4.5.	Количество объектов первоочередного жизнеобеспечения**
4.6.	Площадь территории, которая может подвергнуться воздействию поражающих факторов (кв. км)
4.7.	Другие данные
5.	Организация, сделавшая прогноз, или другие источники прогноза
6.	Предпринимаемые меры по недопущению развития ЧС (по уменьшению возможных последствий и ущерба)
7.	Потребность в оказании дополнительной помощи (субъекта РФ, федерального органа исполнительной власти, Правительства Российской федерации и какой именно)
8.	Метеоусловия:
8.1.	Температура (воздуха, почвы, воды в град.)
8.2.	Атмосферное давление (мм. рт. ст.)
8.3.	Направление и скорость среднего ветра (град., м/с)
8.4.	Влажность (%)
8.5.	Осадки: вид, количество (мм, см, м)
8.6.	Состояние приземного слоя атмосферы
8.7.	Видимость (м)
8.8.	Ледовая обстановка
8.9.	Толщина снежного покрова (м)
9.	Дополнительная текстовая информация

_________________________

      (должность)

_________________________________________________________________________

   (звание (если есть), подпись должностного лица, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

     *    Принадлежность    федеральному  органу  исполнительной  власти,

субъекту Российской Федерации, муниципальному образованию, организации

     **        Теплоснабжения,        электроснабжения,    газоснабжения,

канализационно-насосные станции, хлебозаводы и т.д.

                                                               Форма 2/ЧС

                                ДОНЕСЕНИЕ

           о факте и основных параметрах чрезвычайной ситуации

                  по состоянию на _____________________

                                     (время, дата)

Код	Показатели	Содержание донесения
1. Содержание данных
1.1.	Тип чрезвычайной ситуации
1.2.	Дата чрезвычайной ситуации, число, месяц, год
1.3.	Время московское, (час, мин.)
1.4.	Время местное, (час, мин.)
1.5.	Место: Федеральный округ (региональный центр)
1.6.	Субъект РФ
1.7.	Муниципальное образование
1.8.	Населенный пункт (городской округ, район)
1.9.	Объект (наименование)
1.9.1.	Форма собственности
1.9.2.	Принадлежность (федеральному органу исполнительной власти, субъекту Российской Федерации, муниципальному образованию, организации)
1.10.	Причины возникновения ЧС
1.11.	Ущерб в денежном выражении (предварительный)
1.12.	Дополнительная текстовая информация, краткая характеристика ЧС
1.13.	Графические приложения (карта района (зоны) ЧС, схема места ЧС, фото и видео материалы с места ЧС и т.д.)
2. Пострадало
2.1	Всего (чел.)
2.1.1.	в том числе дети (чел.)
2.2.	Безвозвратные потери (погибло) (чел.)
2.2.1.	в том числе дети (чел.)
2.3.	При авариях, катастрофах на транспорте (чел.)
2.3.1.	экипаж (чел.)
2.3.2.	пассажиров (чел.)
2.3.3.	в том числе дети (чел.)
2.4.	Пропало без вести (чел.)
2.4.1.	в том числе дети (чел.)
2.5.	Дополнительная текстовая информация (указывать количество фрагментов тел, неопознанных тел, в том числе детских, и другую информацию)
3. Метеоданные
3.1.	Температура воздуха почвы, воды, (град.)
3.2.	Атмосферное давление (мм. рт. ст.)
3.3.	Направление и скорость среднего ветра (град., м/с)
3.4.	Влажность (%)
3.5.	Осадки: вид, количество (мм, см, м)
3.6.	Состояние приземного слоя атмосферы
3.7.	Видимость (м)
3.8.	Ледовая обстановка
3.9.	Толщина снежного покрова (м)
Основные параметры чрезвычайной ситуации
4. Землетрясение
4.1.	Магнитуда в эпицентре (балл)
4.2.	Глубина от поверхности земли (км)
4.3.	Координаты: широта (град., мин., сек.), долгота (град., мин, сек.)
4.4.	Интенсивность землетрясения в населенных пунктах (балл)
4.5.	Дополнительная текстовая информация
5. Наводнение (затопление, подтопление)
5.1.	Причины наводнения (затопления, подтопления)
5.2.1.	Уровень подъема воды от нормы (фактический уровень, критический уровень) (м)
5.3.	Продолжительность затопления (час)
5.4.	Скорость подъема воды (м/час)
5.5.	Площадь затопления (подтопления) (кв. км, га)
5.6.	Время добегания волны прорыва до населенных пунктов и крупных объектов экономики (час)
5.7.	Размер прорыва в плотине, дамбе (кв. м)
5.8.	Дополнительная текстовая информация (характер разрушения, дорог, мостов и т.д.)
6. Пожары (природные)
6.1.	Количество очагов пожара (ед.) (в том числе крупных очагов пожаров)
6.2.	Площадь пожаров (кв. м, га) (в том числе крупных очагов пожаров)
6.3.	Направление распространения огня (град.) (по каждому крупному очагу пожара)
6.4.	Скорость распространения огня (км/ч) (по каждому крупному очагу пожара)
6.5.	Площадь задымления (кв. км) (по каждому населенному пункту)
6.6.	Обеспеченность водой (%)
6.7.	Уничтожено (повреждено) огнем
6.7.1.	объектов экономики (ед.)
6.7.2.	объектов социально-бытового назначения (ед.)
6.7.3.	лесной территории (га)
6.7.4.	сельхозугодий (га)
6.7.5.	торфополей (га)
6.8.	Дополнительная текстовая информация (расстояние очага от ближайшего населенного пункта и т.д.)
7. Биологическое заражение
7.1.	Форма проявления бактериального заражения (эпидемия, эпизоотия, эпифитотия)
7.2.	Источник бактериального загрязнения (реквизиты, географические координаты, топологическая привязка)
7.3.	Вид биологического средства
7.4.	Дополнительная текстовая информация
8. Химическое загрязнение
8.1.	Источник химического загрязнения, объект химического загрязнения (открытая производственная площадка, производственное помещение, подземное сооружение, коммуникация, транспортное средство) (реквизиты, географические координаты, топографическая привязка источника химического заражения)
8.2.	Наименование АХОВ (агрегатное состояние, условия хранения)
8.3.	Количество АХОВ, выброшенного в атмосферу (кг, т) - (количество АХОВ в аварийной емкости)
8.4.	Количество АХОВ всего в емкостях хранилища (кг, т)
8.5.	Площадь разлива (кв,м)
8.6.	Высота поддона (обваловки) (м)
8.7.	Дополнительная текстовая информация
9. Радиоактивное загрязнение
9.1.	Источник радиоактивного загрязнения (указать радионуклидный состав)
9.2.	Уровень радиоактивного загрязнения (Бк/м2) и уровень мощности дозы вблизи источника (мкЗв/ч, мЗв/ч.)
9.2.1.	Указать расстояние от источника р/а загрязнения (м)
9.3.	Удаленность внешней границы: а) зоны экстренных мероприятий (м) б) зоны профилактических мероприятий (м) в) зоны ограничений (м)
9.4.	Уровни радиоактивного загрязнения (Бк/м2) и уровни мощности и дозы по зонам (мкЗв/ч, мЗв /ч.) а) зоны экстренных мероприятий (м) б) зоны профилактических мероприятий (м) в) зоны ограничений (м)
9.5.	Радионуклидный состав источника загрязнения (получаемый путем экспресс анализа)
9.6.	Дополнительная текстовая информация
10. Чрезвычайные ситуации на акваториях
10.1.	Акватория
10.1.1 .	Волнение моря (баллы)
10.1.2 .	Наименование судна, водоизмещение судна, характеристика судна, характер груза
10.1.3 .	Судовладелец, порт приписки
10.2.	Характер повреждения судна
10.3.	Количество людей, нуждающихся в помощи, в том числе детей
10.4.	Наличие и состояние индивидуальных и коллективных средств спасения
10.5.	Запрашиваемая помощь с судна
10.6.	Принятые меры
10.7.	Причины разлива нефтепродуктов
10.8.	Количество и марка нефтепродуктов
10.9.	Количество пятен и их площадь загрязнений (кв. м, кв. км)
10.10.	Скорость распространения и направление дрейфа пятна (пятен) нефтепродуктов
10.11.	Вероятность загрязнения береговой черты
10.12.	Дополнительная текстовая информация
11. Состояние зданий и сооружений
11.1.	Всего в зоне ЧС зданий и сооружений
11.2.	Разрушено всего (ед.):
11.2.1 .	Жилых домов (ед.), количество жильцов, в том числе детей
	а) из них муниципальных (ед.)
	б) из, них ведомственных (с указанием принадлежности) (ед.)
	в) из них частных (ед.)
11.2.2 .	Лечебно-профилактические учреждения (ед.)
	а) из них больницы (ед.), количество больных, в том числе детей
	б) из них поликлиники (ед.)
	в) из них санатории (профилактории) (ед.)
11.2.3 .	Домов интернатов (ед.)
	а) из них детских (ед.), количество человек, в том числе детей
	б) из них для престарелых (ед.), количество человек
11.2.4 .	Образовательных учреждений (ед.)
	а) из них дошкольных (детские сады, ясли) (ед.)
	б) из них начального образования (ед.)
	в) из них среднего образования (ед.)
	г) из них высшего образования (ед.)
11.2.5 .	Объектов экономики (всего)
	в том числе объектов первоочередного обеспечения (всего)
	а) электростанций (ед.)
	б) котельных (ед.)
	в) объектов водоснабжения (ед.)
	г) канализационно-насосных станций (объектов аэрации) (ед.)
	д) хлебозаводов (ед.)
	е) других объектов первоочередного жизнеобеспечения
11.2.6 .	Потенциально опасные объекты
11.2.7 .	Другие здания и сооружения (ед.) (в т.ч. социально-бытового назначения и административные)
11.3.	Дополнительная текстовая информация
11.4.	Повреждено всего (ед.):
11.4.1 .	Жилых домов (ед.), количество жильцов, в том числе детей
	а) из них муниципальных (ед.)
	б) из них ведомственных (с указанием принадлежности) (ед.)
	в) из них частных (ед.)
11.4.2 .	Лечебно-профилактические учреждения (ед.)
	а) из них больницы (ед.), количество больных, в том числе детей
	б) из них поликлиники (ед.)
	в) из них санатории (профилактории) (ед.)
11.4.3 .	Домов интернатов (ед.)
	а) из них детских (ед.), количество человек, в том числе детей
	б) из них для престарелых (ед.), количество человек
11.4.4 .	Образовательных учреждений (ед.)
	а) из них дошкольных (детские сады, ясли) (ед.)
	б) из них начального образования (ед.)
	в) из них среднего образования (ед.)
	г) из них высшего образования (ед.)
11.4.5 .	Объектов экономики (всего)
	в том числе объектов первоочередного обеспечения (всего.)
	а) электростанций (ед.)
	б) котельных (ед.)
	в) объектов водоснабжения (ед.)
	г) канализационно-насосных станций (объектов аэрации) (ед.)
	д) хлебозаводов (ед.)
	е) других объектов первоочередного жизнеобеспечения
11.4.6 .	Другие здания и сооружения (ед.)
11.5.	Дополнительная текстовая информация
12. Состояние коммуникации и энергосетей
12.1.	Вышло из строя в населенных пунктах:
12.1.1 .	ЛЭП (распределительные сети): а) мощность (кВ) б) протяженность (км) в) количество опор (шт.) г) количество трансформаторных подстанций (ед.)
12.1.2 .	линий связи: а) протяженность (км) б) характеристика линий связи
12.1.3 .	автодорог: а) наименование автодороги б) административная классификация автодороги в) протяженность (км.) г) участок (км + - км +) д) тип покрытия (материал) е) техническая категория
12.1.4 .	искусственные сооружения на дорогах (мосты, путепроводы, тоннели, водопропускные трубы): а) наименование сооружения б) количество (ед.) в) местоположение (наименование автодороги, административная классификация автодороги (км +) г) длина сооружения (м) д) грузоподъемность (т) е) материал пролетных строений
12.1.5 .	водопроводов: а) протяженность (м) б) тип в) диаметр трубы (мм) г) давление
12.1.6 .	газопроводов: а) протяженность (м) б) тип в) диаметр трубы (мм) г) давление
12.1.7 .	теплотрасс: а) протяженность (м) б) тип в) диаметр трубы (мм) г) давление
12.1.8 .	канализационных сетей: а) протяженность (м) б) тип в) диаметр трубы (мм) г) давление
12.1.9 .	сооружений (указать вышедшие из строя участки путепроводов, насосные станции, бойлерные, котельные и т.д.)
12.2.	Вышло из строя магистральных:
12.2.1 .	ЛЭП: а) мощность (кВ) б) протяженность (км) в) количество опор (шт.) г) количество трансформаторных подстанций (ед.)
12.2.2 .	линий связи: а) протяженность (км) б) характеристика линий связи
12.2.3 .	железных дорог: а) протяженность (км) б) тип в) пропускная способность г) контактных сетей (км) д) опор контактных сетей (шт.) е) трансформаторных подстанций (ед.)
12.2.4 .	автодорог: а) наименование б) административная классификация автодороги в) протяженность (км) г) участок (км+ -км+) д) тип покрытия (материал) е) техническая категория
12.2.5 .	искусственных сооружений на дорогах (мосты, путепроводы, тоннели, водопропускные трубы): а) наименование сооружения б) количество (ед.) в) местоположение (наименование автодороги, железной дороги, административная классификация автодороги (км +) г) длина сооружения (м) д) грузоподъемность е) материал пролетных строений
12.2.6 .	газопроводов (количество веток трубопровод и по каждой ветке): а) протяженность (м) б) тип в) диаметр трубы (мм, шт.) г) давление
12.2.7 .	нефтепроводов (количество веток трубопровода и по каждой ветке): а) протяженность (м) б) тип в) диаметр трубы (мм, шт.) г) давление
12.2.8 .	продуктопроводов (количество веток трубопровода и по каждой ветке): а) протяженность (м) б) тип в) диаметр трубы (мм, шт.) г) давление
12.3.	Дополнительная текстовая информация
13. Сельскохозяйственные животные
13.1.	Источник заболевания
13.2.	Всего по учету (тыс. голов)
13.2.1 .	в том числе: по видам (тыс. голов)
13.3.	Потери всего (тыс. голов)
13.3.1 .	в том числе: по видам (тыс. голов)
13.4.	Дополнительная текстовая информация
14. Сельскохозяйственные угодья
14.1.	Всего по учету (га)
14.1.1 .	в том числе: по видам (га)
14.2.	Поражено (всего га)
14.2.1 .	в том числе: по видам (га)
14.4.	Дополнительная текстовая информация
15. Транспортные аварии
15.1.	тип аварии
15.2.	вид(ы) и характеристика транспорта
15.3.	принадлежность (собственность)
15.4.	количество транспортных средств
15.5.	наличие и количество опасных грузов
15.6.	состояние опасных грузов и площадь возможного поражения
15.7.	Дополнительная текстовая информация
16. Сели, лавины, оползни
16.1.	протяженность фронта (м)
16.2.	глубина (м)
16.3.	площадь поражения (кв. км)
16.4.	Дополнительная текстовая информация
17. Цунами, ураганы, смерчи
17.1.	скорость (км/ч)
17.2.	протяженность фронта (км)
17.3.	площадь поражения (кв. км, га)
17.4.	Дополнительная текстовая информация
18. Взрывы
18.1.	взрывчатое вещество (наименование)
18.1.1 .	тротиловый эквивалент
18.1.2 .	площадь поражения (кв. м)
18.2.	взрывное устройство (тип)
18.2.1 .	тротиловый эквивалент
18.22.	площадь поражения (м)
18.3.	бытовой газ (наименование)
18.3.1 .	тротиловый эквивалент
18.3.2 .	площадь поражения (кв. м)
18.4.	нефтепродукты (марка)
18.4.1 .	тротиловый эквивалент
18.4.2 .	площадь поражения (кв. м)
18.5.	иное взрывоопасное вещество
18.5.1 .	тротиловый эквивалент
18.52.	площадь поражения (кв. м)
18.6.	Дополнительная текстовая информация

_________________________

      (должность)

_________________________________________________________________________

   (звание (если есть), подпись должностного лица, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

     Примечания:

     1.    К   числу  пострадавших  относятся  люди  оказавшиеся  в  зоне

чрезвычайной    ситуации  и  понесшие  ущерб  (в  том  числе  косвенный),

получившие    травмы  различной  степени  тяжести,  а  также  погибшие  и

пропавшие без вести.

     2.  При  угрозе  возникновения  ЧС  или ее возникновении на море, во

внутренних  водах и территориальном море Российской Федерации докладывать

широту  и  долготу  места  ЧС  в  море,  озере  или  расстояние  в  км от

населенных  пунктов  на  реках  и  каналах,  название  (проект  судна)  и

принадлежность  судна,  характер перевозимого груза и маршрут следования,

краткий  прогноз  возможного развития ЧС, время, необходимое для прибытия

в район ЧС.

     3. Типы чрезвычайной ситуации на акваториях:

     "Море-1"  -  авария  подводного  или  надводного  корабля,  судна  с

ядерной ГЭУ (угроза радиоактивного заражения);

     "Море-2"  - авария корабля, судна (пожар, столкновение, потеря хода,

затопление - угроза жизни экипажа);

     "Море-3"  -  навигационная  авария  корабля, судна (посадка на мель,

выброс  на  камни  -  угроза  жизни  экипажа и экологического бедствия от

разлива нефтепродуктов, вредных веществ);

     "Море-4"  -  авария  (повреждение)  гидротехнических  сооружений  на

море,  во  внутренних  водах  и территориальном море Российской Федерации

(нефтяные  вышки, гидроэлектростанции, мосты, пристани, причалы, портовое

оборудование);

     "Море-5"    -   аварийное  падение  (приводнение)  космического  или

летательного аппарата;

     "Море-6"  -  попадание большого количества людей в опасную ситуацию,

угрожающую  их  жизни  (отрыв  льдины,  отрыв  плавательного средства без

хода, изоляция при наводнении).

                                                               Форма 3/ЧС

                                 ДОНЕСЕНИЕ

 о мерах по защите населения и территорий, ведении аварийно-спасательных

                         и других неотложных работ

Код	Показатели	Содержание донесения
1.	Наименование объектов экономики и населенных пунктов в зоне ЧС
2.	Общая площадь зоны ЧС (кв. км)
Население
3.	Всего в зоне ЧС (чел.)
3.1.	В том числе: взрослые (чел.)
3.2.	В том числе: дети (чел.)
Проведенные работы
4.	Спасено (чел.).
4.1.	в том числе дети (чел.)
5.	Оказана доврачебная помощь (чел.)
6.	Оказана первая врачебная помощь в зоне ЧС (чел.)
7.	Оказана квалифицированная (специализированная) медицинская помощь (чел.)
8.	Госпитализировано (чел.)
9.	Проведено прививок (наименование) (чел.)
10.	Выдано препаратов (наименование) (шт.)
11.	Выдано комплектов медицинских средств индивидуальной защиты и средств защиты органов дыхания (наименование) (ед.)
12.	Проведена санитарная обработка (чел.)
13.	Извлечено из-под завалов (чел.)
14.	Эвакуировано из зон ЧС (чел.)
14.1.	в том числе: женщин, детей (чел.)
15.	Время начала эвакуации (дата)
16.	Время окончания эвакуации (дата)
17.	Количестве маршрутов (ед.)
18.	Железнодорожных вагонов (ед.)
19.	Автомобильного транспорта (ед.)
20.	Речного (морского) транспорта (ед.)
21.	Авиационного транспорта (ед.)
22.	Населенные пункты (районы) размещения пострадавших (наименование)
23.	Размещено у родственников (всего семей, человек, в том числе детей)
24.	Размещено в административных зданиях, гостиницах (всего семей, человек, в том числе детей)
25.	Размешено в резервном жилом фонде (всего семей, человек, в том числе детей)
26.	Размещено в пунктах временного проживания (всего семей, человек, в том числе детей)
27.	Дополнительная текстовая информация (наличие ближайших медицинских учреждений, наличие койко-мест)
Сельскохозяйственные животные
28.	Выявлено заболевших, всего (голов)
29.	% от общего количества стада
30.	В том числе по видам (голов)
31.	Пало (голов)
32.	Забито (голов)
33.	Захоронено (голов)
33.1.	места захоронения
33.2.	удаленность от населенных пунктов, водозаборов (км.)
34.	Оказана ветеринарная помощь (голов)
35.	Эвакуировано из опасных зон (голов)
36.	Дополнительная текстовая информация
Сельскохозяйственные угодья
37.	Выявлено всего зараженных с/х культур (мест скопления вредителей), лесов (га)
38.	Обработано зараженных с/х культур (мест скопления вредителей), лесов (га) % от общей площади зараженных сельхозугодий, лесов
39.	Локализовано источников (очагов) заражения (га)
40.	Дополнительная текстовая информация
Установленные режимы защиты
41.	Установлен карантин (площадь, наименование, количество населенных пунктов)
42.	Организованы карантинные посты (место, количество)
43.	Организована обсервация (место, количество людей в обсервации)
44.	Дезактивировано, дегазировано, дезинфицировано (дозы, местность, здания, сооружения, техника)
45.	Дополнительная текстовая информация
ЧС на акваториях
46.	Характер повреждения корпуса, аварийной ситуации (место и объем горящих помещений, наименование затопленных отсеков)
47.	Наличие хода и способность управляться, крен, дифферент, осадка судна
48.	Расположение взрывоопасных и легковоспламеняющихся грузов, наличие и состояние боеприпасов
49.	Данные об инженерной, пожарной, радиационной, химической и биологической обстановке
50.	Состояние экипажа, пассажиров, их распределение по отсекам с указанием обстановки в них (температура, загазованность, исправность устройств для выхода из отсека)
51.	Наименование, количество, вместимость исправных корабельных и других коллективных спасательных средств
52.	Наличие индивидуальных спасательных средств для всего личного состава, пассажиров
53.	(количество, % обеспеченности)
54.	Средства пожаротушения, находящиеся в строю
55.	Средства борьбы с водой, находящиеся в строю
56.	Наличие связи со всеми отсеками или помещениями
57.	В какой помощи нуждается корабль
58.	Потребные аварийные запасы (хладона, ВВД, воды, провизии, топлива, медикаментов)
59.	Потребность в электроэнергии (род тока, напряжение, минимальная мощность)
60.	Возможность буксировки:
61.	состояние аварийного буксирного устройства
62.	исправность устройства для закрепления буксирной браги
63.	наличие исправной линеметательной установки, запас линей, ракет и патронов к линемету
64.	предложения по способу буксировки спасателем
65.	Наличие и исправность грузоподъемных средств
66.	Дополнительная текстовая информация
ЧС, обусловленные разливами нефти и нефтепродуктов - ЧС(Н)
67.	Количество и марки разлитых нефтепродуктов, толщина слоя, площадь разлива
68.	Скорость и направление дрейфа пятна нефтепродуктов
69.	Какая угроза загрязнения ценных береговых (заповедных) зон, водозаборов
70.	Способы сбора нефтепродуктов.
71.	Способы нейтрализации нефтепродуктов физико-химическими препаратами
72.	Состав средств и сил, используемых для ликвидации ЧС на акваториях и на суше
73.	Какие дополнительные силы могут потребоваться для сбора нефтепродуктов в море (на воде)
74.	Какие меры принимаются для локализации нефтеразлива и сбора нефтепродуктов на берегу
75.	Дополнительная текстовая информация (в том числе информация о боновых заграждениях)

_________________________

      (должность)

_________________________________________________________________________

   (звание (если есть), подпись должностного лица, фамилия, инициалы)

     Примечания:

     1.  Данные  представляются  нарастающим итогом момента возникновения

ЧС.

     2.  Если  по  тем  или  иным  кодам  информация  не  представляется,

соответствующие  строки  форм  не  заполняются,  данные  по этим кодам не

представляются.

     3.  При  представлении  данных  в  случае  аварии на акватории или в

порту    (железнодорожном,   воздушном,  речном,  автомобильном)  указать

количество у персонала транспортных средств.

     4.  Ущерб  в  денежном  выражении указывать в ценах. Ориентировочный

ущерб указывать при отсутствии точных данных.

                                                               Форма 4/ЧС

                               ДОНЕСЕНИЕ

           о силах и средствах, задействованных для ликвидации ЧС

Код	Показатели	Содержание донесения
Состав задействованных сил и средств Личный состав
1.	Подсистемы РСЧС (чел.)
1.1.	из них: общего назначения (наименование формирований, количество чел.)
1.2.	из них: специального назначения (наименование формирований, количество чел.)
	В том числе:
1.2.1.	разведки, наблюдения, лабораторного контроля (наименование формирований, количество чел.)
1.2.2.	медицинские (наименование формирований, количество чел.)
1.2.3.	судебно-медицинской экспертизы (наименование формирований, количество чел.)
1.2.4.	пожарные (наименование формирований, количество чел.)
1.2.5.	инженерные (наименование формирований, количество чел.)
1.2.6.	специализированные формирования (наименование формирований, количество чел.)
2.	МЧС России (номера в/частей, количество чел.)
3.	Минобороны России (номера в/частей, количество чел.)
4.	МВД России (номера в/частей, органов внутренних дел количество чел.)
5.	Другие федеральные органы исполнительной власти Российской Федерации (количество чел.)
Техника
6.	Формирования, всего привлекалось ед.
	В том числе:
6.1.	инженерная (наименование, количество) (ед.)
6.2.	автомобильная (наименование, количество) (ед.)
6.3.	специальная (наименование, количество) (ед.)
6.4.	авиационная (наименование, количество) (ед.)
6.5.	плавсредств (наименование, количество) (ед.)
7.	др. специализированных формирований (наименование, количество) (ед.)
8.	МЧС России, всего (ед.)
	В том числе:
8.1.	инженерная (наименование, количество) (ед.)
8.2.	автомобильная (наименование, количество) (ед.)
8.3.	специальная (наименование, количество) (ед.)
8.4.	авиационная (наименование, количество) (ед.)
8.5.	плавсредств (наименование, количество), ед.
8.6.	специализированных формирований (наименование количество) (ед.)
7.	Минобороны России, всего (ед.)
	В том числе:
7.1.	инженерная (наименование, количество) (ед.)
7.2.	автомобильная (наименование, количество) (ед.)
7.3.	специальная (наименование, количество) (ед.)
7.4.	авиационная (наименование, количество) (ед.)
7.5.	плавсредств (наименование, количество) (ед.)
7.6.	специализированных формирований (наименование, количество) (ед.)
8.	МВД России, всего (ед.)
	В том числе:
8.1.	инженерная (наименование, количество) (ед.)
8.2.	автомобильная (наименование, количество) (ед.)
8.3.	специальная (наименование, количество) (ед.)
8.4.	авиационная (наименование, количество) (ед.)
8.5.	плавсредств (наименование, количество) (ед.).
8.6.	специализированных формирований (наименование, количество) (ед.)
9.	Другие федеральные органы исполнительной власти Российской Федерации (ед.)
	В том числе:
9.1.	инженерная (наименование, количество) (ед.)
9.2.	автомобильная (наименование, количество) (ед.)
9.3.	специальная (наименование, количество) (ед.)
9.4.	авиационная (наименование, количество), ед.
9.5.	плавсредств (наименование, количество), ед.
9.6.	специализированных формирований (наименование, количество), ед.
10.	Другие силы и средства
Потребность в дополнительных силах и средствах (указать по принадлежности)
11.	Личного состава, всего (чел.)
11.1.	общего назначения (наименование формирований, количество чел.)
11.2.	специального назначения (наименование формирований, количество чел.)
12.	Техники, всего (ед.)
	В том числе:
12.1.	инженерная (наименование, количество) (ед.)
12.2.	автомобильная (наименование, количество) (ед.)
12.3.	специальная (наименование, количество) (ед.)
12.4.	авиационная (наименование, количество) (ед.)
12.5.	плавсредств (наименование, количество) (ед.)
12.6.	специализированных формирований (наименование, количество) (ед.)
13.	Обеспечение продовольствием (наименование, количество) (ед.)
14.	Обеспечение средствами жизнеобеспечения (наименование, количество) (ед.)
15.	Финансовое обеспечение
16.	Другие силы и средства

_________________________

      (должность)

_________________________________________________________________________

   (звание (если есть), подпись должностного лица, фамилия, инициалы)

     Примечания:

     1.  Если  по  тем  или  иным  кодам  информация  не  представляется,

соответствующие  строки  формы  не  заполняются,  данные по этим кодам не

представляются.

     2.    В    кодах    "специализированные    формирования"   указывать

военизированные  и специализированные формирования министерств, ведомств,

предприятий    и    организаций    (горноспасательные,   пожарные  и  др.

формирования постоянной готовности).

     3. Данные представляются нарастающим итогом.

                                                               Форма 5/ЧС

                           Итоговое донесение

                       о чрезвычайной ситуации

Код	Показатели	Содержание донесения
1.	Вид ЧС (ЧС техногенного, природного, биолого-социального характера или террористическая акция)
2.	Наименование источника ЧС
3.	Классификация (масштаб) ЧС
4.	Код ЧС в соответствии с уточненным перечнем источников ЧС, код вида террористической акции
5.	Дата возникновения ЧС Дата ликвидации ЧС
6.	Время возникновения ЧС: московское, час, мин местное, час, мин
7.	Место возникновения источника ЧС: страна субъект Российской Федерации акватория район город другой населенный пункт
8.	Местонахождение зоны ЧС - наименование: субъектов Российской Федерации акваторий районов городов других населенных пунктов
9.	Общая характеристика зоны ЧС: площадь зоны ЧС, га количество других населенных пунктов в зоне ЧС, ед. численность населения, находящегося в зонах ЧС, чел. в том числе: детей, чел. персонала организаций, чел. количество сельскохозяйственных животных в зоне ЧС, голов площадь сельскохозяйственных угодий в зоне ЧС, га площадь посевов сельскохозяйственных культур в зоне ЧС, га площадь лесного фонда в зоне ЧС, га
10.	Характеристика объекта экономики, здания, сооружения, на котором возник источник ЧС: наименование тип отрасль министерство (ведомство) форма собственности номер лицензии, дата, кем выдана дата утверждения документа, характеризующего безопасность объекта (декларации безопасности, паспорта, сертификата), кем утвержден номер договора страхования, дата, кем выдан
11.	Метеоданные на момент возникновения ЧС, согласованные с подразделениями Росгидромета: температура воздуха, °С атмосферное давление, мм рт. ст. направление и скорость среднего ветра, м/с влажность, % осадки (вид, количество, мм видимость (облачно, ясно) толщина ледового покрова, м
12.	Причины возникновения ЧС (с выделением основной причины)
13.	Поражающие факторы источника ЧС (выделяются основные поражающие факторы, оказывающие негативное влияние на жизнь, здоровье людей, сельскохозяйственных животных, растения, объекты экономики и окружающую природную среду)
14.	Характеристика источника ЧС (приводится в соответствии с типом источника ЧС): 1) для ЧС техногенного характера: а) для пожара (взрыва): количество очагов возгорания, ед. мощность взрыва (в тротиловом эквиваленте), т; б) для аварий с выбросом и (или) сбросом опасных химических веществ (АХОВ)1) (в том числе продуктов деструкции отравляющих веществ): наименование АХОВ площадь распространения пожара, кв. м количество выброшенных (сброшенных) АХОВ, т количество разлитых нефти и нефтепродуктов, т глубина зоны заражения (загрязнения), м площадь зоны заражения (загрязнения), кв. м; в) для аварий с выбросом (сбросом) радиоактивных веществ: суммарная активность выброса (сброса) за время ЧС, Бк радионуклидный состав выброса (сброса) уровень радиоактивного загрязнения (Бк/кв. м) и уровень мощности дозы (мЗв/ч) вблизи источника выброса (сброса) радиоактивных веществ, указать расстояние от источника, м площадь загрязнения, кв. м глубина проникновения радионуклидов в почву, м; г) для аварий с выбросом и (или) сбросом патогенных для человека микроорганизмов на предприятиях микробиологической промышленности2) наименование микроорганизма (возбудителей опасных инфекционных заболеваний) площадь зоны заражения, кв. м; д) для внезапного обрушения зданий и сооружений, пород: количество обрушившихся зданий и сооружений (обрушений пород), ед. объем завалов, куб. м; е) для аварий на электроэнергетических системах: длительность перерыва в электроснабжении потребителей и населения, час; ж) для аварий на коммунальных системах: длительность перерыва в обеспечении коммунальными услугами населения, час объем выброшенных (сброшенных) сточных вод при авариях на канализационных системах, куб. м; з) для аварий на очистных сооружениях: объем сброшенных загрязненных сточных вод, куб. м количество выброшенных загрязняющих веществ, т; и) для гидродинамических аварий: объем сброшенной воды, куб. м; 2) для ЧС природного характера: а) для землетрясения: интенсивность колебания грунта на поверхности земли, балл; б) для оползня, обвала, осыпи: объем перемещаемых пород, тыс. куб. м; в) для карстовой просадки (провала) земной поверхности, просадки лессовых пород: площадь карстовой просадки, просадки лессовых пород, кв. м глубина просадки, м; г) для абразии: площадь территории, на которой произошел процесс абразии, кв. м; д) для эрозии, склонового смыва: площадь территории, на которой произошел процесс эрозии горных пород, кв. м; е) для курума: объем каменного потока (курума), куб. м; ж) для сильного ветра, в т.ч. шквала: скорость ветра, м/сек; з) для природных пожаров: площадь распространения пожара, га; и) для высоких уровней воды (половодье, зажор, затор, дождевой паводок): площадь территории затопления, кв. м; 3) для ЧС биолого-социального характера: а) для инфекционных и паразитарных заболеваний и отравлений людей3): достигнут (не достигнут) эпидемический порог площадь зон карантина, кв. км площадь зон обсервации, кв. км; б) особо опасных болезней и отравлений сельскохозяйственных животных и рыб: достигнут (не достигнут) порог отнесения болезни к эпизоотии; в) для карантинных и особо опасных болезней и вредителей сельскохозяйственных растений и леса: достигнут (не достигнут) порог отнесения поражения растений (леса) к эпифитотии площадь очагов заражения болезнями и вредителями сельскохозяйственных растений и леса, кв. км количество очагов заражения болезнями и вредителями сельскохозяйственных растений и леса, ед.
15.	Пострадало населения: Всего, чел., в том числе дети, чел. Спасено, чел., в том числе дети, чел. Безвозвратные потери (погибло), чел., в том числе дети, чел. Оказана медпомощь, чел., в том числе дети, чел. Из них госпитализировано, чел., в том числе дети, чел. При авариях, катастрофах на транспорте: экипаж, чел., пассажиров, чел., детей, чел. Пропало без вести, чел., в том числе дети, чел.
16.	Потери персонала предприятий, учреждений и организаций: количество всего в зоне аварии, чел. количество вышедших из зоны аварии, чел. спасено в результате спасательных работ, чел. количество погибших, чел. количество пострадавших, (оказана медпомощь) чел. количество пропавших без вести, чел.
17.	Нарушение условий жизнедеятельности людей: количество людей, оставшихся без жилья, чел. количество людей, проживающих в домах с нарушенным: электро- газо- тепло- водоснабжением обеспечением канализацией количество людей, проживающих в районах (населенных пунктах) с нарушенным обеспечением транспортными услугами (нарушенной доставкой продовольствия и нарушенными возможностями по оказанию медицинской помощи), чел.
18.	Состояние зданий и сооружений, ед.: количество разрушенных зданий и сооружений, всего, ед., в том числе: на объектах экономики, ед. на объектах жилого, социально-бытового, культурного и медицинского назначения, ед. на объектах сельского хозяйства, ед. количество поврежденных зданий и сооружений, всего, ед. в том числе: на объектах экономики, ед. на объектах жилого, социально-бытового, культурного и медицинского назначения, ед. на объектах сельского хозяйства, ед. количество уничтоженного уникального и особо ценного оборудования на объектах экономики, ед. количество поврежденного уникального и особо ценного оборудования, ед.
19.	Состояние объектов транспорта: количество железнодорожных вагонов, поврежденных до степени их исключения из инвентаря, ед. количество железнодорожных вагонов, поврежденных в объеме заводского или деповского ремонта, ед. количество локомотивов, поврежденных до степени их исключения из инвентаря, ед. количество локомотивов, поврежденных в объеме заводского или деповского ремонта, ед. количество объектов городского электротранспорта, не подлежащих ремонту, ед. количество поврежденных объектов городского электротранспорта (вагонов метро, трамваев, троллейбусов), ед. количество автотранспорта, не подлежащих ремонту, ед. количество поврежденных автотранспортных единиц, ед. количество летательных аппаратов, не подлежащих ремонту, ед. количество поврежденных летательных аппаратов, ед. количество судов, не подлежащих ремонту, ед. количество поврежденных судов, ед.
20.	Состояние коммуникаций: протяженность поврежденных участков железных дорог, км количество поврежденных железнодорожных мостов и сооружений, ед. протяженность поврежденных участков транспортных электрических контактных сетей, км протяженность поврежденных участков автодорог, км количество поврежденных мостов и сооружений на автодорогах, ед. протяженность поврежденных участков сетей водоснабжения, км количество поврежденных технологических сооружений систем водоснабжения, ед. протяженность поврежденных участков магистральных газо-, нефте-, продуктопроводов, км количество поврежденных технологических сооружений на магистральных газо-, нефте-, продуктопроводах, ед. протяженность поврежденных участков коммунальных газопроводов, км количество поврежденных технологических сооружений на коммунальных газопроводах, ед. протяженность поврежденных участков сетей теплоснабжения, км количество поврежденных технологических сооружений систем теплоснабжения, ед. протяженность поврежденных участков сетей канализации, км количество поврежденных технологических сооружений систем канализации, ед. протяженность поврежденных участков магистральных ЛЭП, км количество поврежденных опор магистральных ЛЭП, ед. количество поврежденных технологических сооружений электроэнергетических сетей, ед. протяженность поврежденных участков линий связи, км количество поврежденных узлов и станций сетей связи, ед.
21.	Последствия чрезвычайных ситуаций для сельскохозяйственных животных: количество заболевшего скота, всего, голов в том числе: крупного рогатого скота, голов количество погибшего скота, всего, голов в том числе: крупного рогатого скота, голов количество вынужденно забитого скота, голов в том числе: крупного рогатого скота, голов количество погибшей птицы, ед. количество погибшей рыбы, т количество погибших пчелиных семей, ед. количество погибших пушных животных, ед.
22.	Ущерб сельскохозяйственным угодьям и лесному фонду: площадь сельскохозяйственных угодий с разрушенным почвенным покровом, га площадь погибших посевов сельскохозяйственных культур, га площадь территории, на которой погиб лес, га
23.	Ущерб от ЧС, всего, руб. в том числе: прямой материальный ущерб*, причиняемый объектам экономики, объектам жилого, социально-бытового, культурного и медицинского назначения, руб. материальный ущерб, причиняемый имуществу граждан, руб. затраты на ликвидацию ЧС, руб. ущерб окружающей природной среде, руб.
24.	Мероприятия по ликвидации ЧС
24.1.	Мероприятия по защите населения: количество населения, укрытого в защитных сооружениях, чел. количество выданных средств индивидуальной защиты, ед. количество спасенных людей, всего, чел. в том числе детей, чел. количество людей, которым оказана: первая медицинская помощь, чел. квалифицированная медицинская помощь, чел. специализированная медицинская помощь, всего, чел. в том числе госпитализированных, чел. количество временно отселенных людей, чел. количество людей, эвакуированных из зоны ЧС, всего, чел. в том числе: железнодорожным транспортом, чел. автомобильным транспортом, чел. авиационным транспортом, чел. водным транспортом, чел.
24.2.	Мероприятия по защите сельскохозяйственных животных и сельскохозяйственных угодий: количество скота, эвакуированного из зоны ЧС, тыс. голов количество скота, которому оказана ветеринарная помощь, тыс. голов площадь обработанных зараженных сельскохозяйственных угодий, га площадь обработанных зараженных посевов сельскохозяйственных культур, га
24.3.	Объем аварийно-спасательных и других неотложных работ в зоне ЧС, всего, чел. час в том числе: поисково-спасательных работ, чел. час горноспасательных работ, чел. час противофонтанных работ, чел. час работ по тушению пожаров, чел. час работ по локализации аварий на коммунально-энергетических сетях, чел. час работ по ликвидации медико-санитарных последствий возникновения источников ЧС, чел. час работ по дезактивации, чел. час работ по дегазации, чел. час работ по дезинфекции, чел, час
24.4.	Эвакуация материальных и культурных ценностей, руб.
25.	Привлекаемые силы и средства РСЧС: министерство (ведомство) личный состав сил, всего, чел. количество, задействованной техники, всего, ед. в том числе: инженерной, ед. автомобильной, ед. авиационной, ед. плавсредств, ед. специальной, ед. Объем, израсходованных материальных ресурсов, руб.
26.	Потери личного состава РСЧС: погибло, чел. пострадало, чел. пропало без вести, чел.

_________________________

      (должность)

_________________________________________________________________________

   (звание (если есть), подпись должностного лица, фамилия, инициалы)

     Примечание  к  форме  5/ЧС.  При представлении данных о чрезвычайных

ситуациях исключаются показатели формы, не требующие заполнения.

_________________________________________________________________________

     1)  Под  аварийно  опасными  химическими  веществами (АХОВ) в данной

форме  донесений понимаются сильнодействующие ядовитые вещества и опасные

вещества,  виды  и  наименования  которых  приведены  в  Приложении  2  к

Федеральному  закону  от 21.07.1997 N 116-ФЗ "О промышленной безопасности

опасных производственных объектов".

     2)  Перечень  патогенных  для  человека  микроорганизмов  приведен в

приложении  5.1  к Санитарным правилам СП 1-2.011-94 "Безопасность работы

с  микроорганизмами  III групп патогенности", Госкомсанэпиднадзор России,

М., 1994.

     3)  "Перечень  инфекционных  и  паразитарных заболеваний и необычных

реакций  после  применения  медицинских  иммунобиологических  препаратов,

реакций  после  применения  медицинских  иммунобиологических  препаратов,

внеочередные  донесения  о которых представляются в Федеральную службу по

надзору  в  сфере  защиты  прав  потребителей  и благополучия человека" и

"Перечень    пищевых   отравлений,  фактов  приостановления  (запрещения)

реализации        пищевых      продуктов,    продовольственного    сырья,

недоброкачественных   товаров  народного  потребления,  острых  групповых

профессиональных    отравлений    людей,  загрязнений  окружающей  среды,

внеочередные  донесения  о которых представляются в Федеральную службу по

надзору  в  сфере  защиты  прав  потребителей  и  благополучия  человека"

приведены    соответственно    в    приложениях    2    и   3  к  Приказу

Минздравсоцразвития    России   от  31.05.2005  N  376  "О  представлении

внеочередных        донесений        о        чрезвычайных      ситуациях

санитарно-эпидемиологического характера".

     *  Под  материальным  ущербом  объектам  экономики, объектам жилого,

социально-бытового,    культурного  назначения  понимается  экономический

ущерб.