Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу министерства образования

Красноярского края

от 18.06.2021 N 22-11-04

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу министерства

образования и науки

Красноярского края

от 31.07.2014 N 32-04/1

                                        Министерство образования

                                              Красноярского края

                             Заявление

    о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление

     образовательной деятельности юридическому лицу (лицензиату)

     Прошу  переоформить  лицензию  (временную лицензию) на осуществление

образовательной   деятельности  регистрационный  N  _______  от  "______"

___________ 20 __г., выданной

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

     В связи с:

     (выбрать  необходимое  основание  из нижеперечисленных в зависимости

от  причин  переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности)

     1) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

     2) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;

     3) реорганизацией лицензиата в форме слияния;

     4) изменением наименования лицензиата (юридического лица);

     5) изменением адреса места нахождения лицензиата;

     6)    изменением    адреса   (адресов)  места  (мест)  осуществления

образовательной деятельности лицензиатом в связи с:

     6.1)     намерением    лицензиата    осуществлять    образовательную

деятельность  по  адресу  (адресам)  места  (мест)  ее  осуществления, не

указанному    (указанным)    лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности;

     6.2)  прекращением образовательной деятельности по одному адресу или

нескольким  адресам  мест  ее  осуществления,  указанному  (указанным)  в

лицензии    (временной    лицензии)    на  осуществление  образовательной

деятельности;

     7) изменением перечня образовательных услуг в связи с:

     7.1)  намерением  лицензиата  оказывать  образовательные  услуги  по

реализации  новых  образовательных  программ,  не указанных в лицензии на

осуществление образовательной деятельности;

     7.2)  прекращением  оказания  образовательной  услуги  по реализации

образовательной    (образовательных)    программы  (программ),  указанной

(указанных)    в    лицензии    (временной   лицензии)  на  осуществление

образовательной деятельности;

     8)  намерением  лицензиата осуществлять образовательную деятельность

в  филиале  (ах),  не  указанном  (указанных) в лицензии на осуществление

образовательной деятельности;

     9)   изменением  наименований  образовательных  программ,  указанных

лицензии    (временной    лицензии)    на  осуществление  образовательной

деятельности,    в   целях  их  приведения  в  соответствие  с  перечнями

профессий,  специальностей  и  направлений  подготовки,  предусмотренными

частью  8  статьи  11  Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ

"Об образовании в Российской Федерации".

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование) лицензиата, переоформляющего лицензию  ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

     Реорганизованный,  присоединенный (реорганизованные, присоединенные)

лицензиат (лицензиаты)*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается    наименование   реорганизованного  (реорганизованных)

лицензиата (лицензиатов))*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются    реквизиты    лицензии    (ий)    на    осуществление

образовательной    деятельности,    выданной    (ых)    реорганизованному

(реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)*_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается    наименование    лицензирующего   (их)  органа  (ов),

выдавшего    (их)    лицензию    (ии)  на  осуществление  образовательной

деятельности        реорганизованному    (реорганизованным)    лицензиату

(лицензиатам)*

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес места нахождения лицензиата)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности лицензиата__________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),    по    которому   (которым)  лицензиат  намерен

осуществлять образовательную деятельность**______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиатом  прекращена

образовательная  деятельность,  дата,  с  которой  фактически  прекращена

образовательная деятельность***

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной  государственный  регистрационный  номер  записи о создании

юридического лица (ОГРН) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются    реквизиты  документа  о  внесении  записи  в  Единый

государственный  реестр  юридических  лиц  (в случае внесения изменений в

учредительные  документы  указываются реквизиты последней записи в Единый

государственный реестр юридических лиц)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

     (указываются  код  причины  и  дата  постановки  на учет в налоговом

органе, реквизиты документа о постановке на налоговый учет)

Реквизиты (заполняются в случае намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность: по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; в филиале, не указанном в лицензии; по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии):	Указывается: наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия и номер бланка (при наличии)
документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, для образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ)
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)

     Сведения,  подтверждающие  соответствие требованиям, предусмотренным

статьей  15.2  Закона  Российской  Федерации  "О  частной  детективной  и

охранной  деятельности  в  Российской  Федерации"  (при  наличии основных

программ   профессионального  обучения  для  работы  в  качестве  частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительных  профессиональных

программ руководителей частных охранных организаций)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются    сведения    о   гражданах,  являющихся  учредителями

лицензиата,  а  также  о  гражданах  в  составе  учредителей (участников)

юридических лиц, выступающих в качестве учредителей лицензиата)

     1.    Сведения    об    осуществлении  образовательной  деятельности

                           лицензиатом

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых    услуг,    составляющих   лицензируемый  вид  деятельности:

образовательная    деятельность  по  оказанию  образовательных  услуг  по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Адрес официального сайта лицензиата _____________________________________

     2.  Сведения  об осуществлении образовательной деятельности филиалом

                             лицензиата

     (заполняются при наличии филиалов по каждому филиалу отдельно)

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала

_________________________________________________________________________

     Место нахождения филиала ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности лицензиатом в филиале ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),    по    которому   (которым)  лицензиат  намерен

осуществлять образовательную деятельность в филиале **___________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиатом  прекращена

образовательная  деятельность  в  филиале,  дата,  с  которой  фактически

прекращена образовательная деятельность***

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

по месту нахождения филиала

  (указывается код причины и дата постановки на учет юридического лица

 в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата

 на налоговый учет)

_________________________________________________________________________

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых    услуг,    составляющих   лицензируемый  вид  деятельности:

образовательная    деятельность  по  оказанию  образовательных  услуг  по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N	Подвиды
п/п
1	2
1
2

Номер телефона (факса) филиала __________________________________________

Адрес электронной почты филиала (при наличии) ___________________________

     Прошу  направлять  информацию по вопросам переоформления лицензии на

осуществление образовательной деятельности в электронной форме: да/нет

     Прошу    направить    уведомление  о  переоформлении  (об  отказе  в

переоформлении)  лицензии  на  осуществление образовательной деятельности

(нужное отметить знаком "V"):

     в    форме    электронного    документа,    подписанного   усиленной

квалифицированной электронной подписью __________________________________

_________________________________________________________________________

на бумажном носителе ____________________________________________________

     Прошу   направить  выписку  из  реестра  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности (нужное отметить знаком "V"):

     в    форме    электронного    документа,    подписанного   усиленной

квалифицированной электронной подписью __________________________________

_________________________________________________________________________

     на бумажном носителе _______________________________________________

Дата заполнения "__" ___________ 20_ г.

______________________ (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

_____________________________ (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

  М.П.

______________________________________

     *Данный  абзац  заполняется  лицензиатом при переоформлении лицензии

на  осуществление  образовательной  деятельности в связи с реорганизацией

лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

     **Данный  абзац  заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии

на    осуществление    образовательной    деятельности    по   основанию,

предусмотренному пунктом 6.1.

     ***Данный  абзац заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии

на    осуществление    образовательной    деятельности    по   основанию,

предусмотренному пунктом 6.2.

Заместитель министра образования Красноярского края

К.Л.Масюлис