Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу министерства образования

Красноярского края

от 18.06.2021 N 22-11-04

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу министерства

образования и науки

Красноярского края

от 31.07.2014 N 32-04/1

                                          Министерство образования

                                               Красноярского края

                             Заявление

       о переоформлении лицензии на осуществление образовательной

     деятельности индивидуальному предпринимателю (лицензиату)

     Прошу    переоформить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности регистрационный N ____________ от "____" ___________ 20 __г.

выданной _______________________________________________________________,

                  (наименование лицензирующего органа)

     в связи с (выбрать основание переоформления из нижеперечисленных):

     1)  изменением  имени,  фамилии  и (в случае, если имеется) отчества

лицензиата;

     2)    изменением   реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

лицензиата;

     3) изменением места жительства лицензиата;

     4)    изменением    адреса   (адресов)  места  (мест)  осуществления

образовательной деятельности лицензиатом в связи с:

     4.1)     намерением    лицензиата    осуществлять    образовательную

деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

     4.2)  прекращением образовательной деятельности по одному адресу или

нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;

     5) изменением перечня образовательных услуг в связи с:

     5.1)  намерением  лицензиата  оказывать  образовательные  услуги  по

реализации  новых  образовательных  программ,  не указанных в лицензии на

осуществление образовательной деятельности;

     5.2)  прекращением  оказания  образовательной  услуги  по реализации

образовательной    (образовательных)    программы  (программ),  указанной

(указанных) в лицензии на осуществление образовательной деятельности;

     Лицензиат: _________________________________________________________

     (указывается  фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется) отчество

лицензиата)

     Место жительства лицензиата ________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),    по    которому   (которым)  лицензиат  намерен

осуществлять образовательную деятельность* ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиатом  прекращена

образовательная  деятельность,  дата,  с  которой  фактически  прекращена

образовательная деятельность**

_________________________________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата ______________

_________________________________________________________________________

     Основной    государственный    регистрационный    номер    записи  о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) ______

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

     (указываются    реквизиты  документа  о  внесении  записи  в  Единый

государственный    реестр    индивидуальных  предпринимателей  (в  случае

внесения  изменений  указываются  реквизиты  последней  записи  в  Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе

_________________________________________________________________________

     (указывается  код  причины  и  дата  постановки  на учет в налоговом

органе, реквизиты документа о постановке на налоговый учет)

Реквизиты (заполняются в случае намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность: по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии):	Указывается: наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия и номер бланка (при наличии)
документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых    услуг,    составляющих   лицензируемый  вид  деятельности:

образовательная    деятельность  по  оказанию  образовательных  услуг  по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Адрес официального сайта лицензиата _____________________________________

     Прошу  направлять  информацию по вопросам переоформления лицензии на

осуществление  образовательной  деятельности  в электронной форме: да/нет

__________________

     Прошу    направить    уведомление  о  переоформлении  (об  отказе  в

переоформлении)  лицензии  на  осуществление образовательной деятельности

(нужное    отметить    знаком   "V"):

     в    форме    электронного    документа,    подписанного   усиленной

квалифицированной электронной подписью __________________________________

     на бумажном носителе _______________________________________________

     Прошу   направить выписку из   реестра лицензий   на   осуществление

образовательной деятельности (нужное отметить знаком "V"):

     в    форме    электронного    документа,    подписанного   усиленной

квалифицированной электронной подписью __________________________________

     на бумажном носителе _______________________________________________

Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

_______________________ (Ф.И.О. лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

____________________________ (подпись лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

__________________________ ___________________________

     *Данный  абзац  заполняется  лицензиатом при переоформлении лицензии

на осуществление образовательной деятельности по основанию пункта 4.1.

     **Данный  абзац  заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии

на осуществление образовательной деятельности по основанию пункта 4.2.

Заместитель министра образования Красноярского края

К.Л.Масюлис