Приложение Ж (обязательное). Форма акта освидетельствования берегозащитного сооружения

Приложение Ж
(обязательное)

Форма акта
освидетельствования берегозащитного сооружения

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                                   Руководитель

                                          специализированной организации

                                         _________  _____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

                                         "__" ____________ 20__ г.

                                              М.П.

                                  АКТ

             освидетельствования берегозащитного сооружения

     Организация-заказчик _______________________________________________

     Берегозащитное сооружение __________________________________________

     Руководитель освидетельствования __________________________________,

                                       (Ф.И.О., должность, организация)

действуя на основании договора от "__" _______ 20__ г. N ____, в период с

"__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. провел освидетельствование

вышеуказанного берегозащитного сооружения, состоящего на балансе ________

_____________________________, о чем составлен настоящий акт.

 (собственник сооружения)

     1 Общая характеристика сооружения

     Назначение,    длина,  конструктивные  особенности,  год  постройки,

капитального   ремонта,  реконструкции;  генпроектировщик,  генподрядчик,

класс сооружения.

     2 Проверка технической документации

     Контроль  соответствия  нормативным  документам  и  законодательству

Российской Федерации по составу, форме и порядку ведения документации.

     3 Результаты предыдущих освидетельствований сооружения

     3.1    Предыдущие    освидетельствования    (первичные,   очередные,

внеочередные) проведены

_________________________________________________________________________

         (дата проведения и наименования организаций, выполнивших

                          освидетельствования)

     3.2  Заключение  последнего  освидетельствования  содержит следующие

выводы:

_________________________________________________________________________

          (перечисление дефектов, рекомендации по их устранению)

     3.3    Согласно  имеющимся  документам  приняты  следующие  меры  по

устранению дефектов:

_________________________________________________________________________

                   (перечень документов, принятых мер)

     3.4    За  время  после  предыдущего  освидетельствования  выполнены

следующие контрольные операции:

_________________________________________________________________________

  (регулярные и периодические технические осмотры, обследования, другие

                                операции)

документально зафиксированные в _________________________________________

                                          (перечень документов)

     3.5  Согласно этим документам за указанный период выявлены следующие

значительные  и  критические  дефекты  и  приняты  следующие  меры  по их

устранению:

_________________________________________________________________________

                  (перечисление дефектов, принятых мер)

     4    Перечень   воздействий,  превышающих  нормативные  нагрузки,  с

указанием документов их регистрации:

_________________________________________________________________________

     5  По  результатам  проверки  документации  и  технического  осмотра

сооружения установлено следующее:

     5.1    Определено    техническое    состояние    сооружения   и  его

конструктивных элементов, представленное в прилагаемом Заключении.

     5.2    Техническая    эксплуатация    сооружения    соответствует/не

соответствует установленным требованиям/причина несоответствия.

     6 Заключение

     6.1 По результатам проведенного освидетельствования

_________________________________________________________________________

                     (наименование, номер сооружения)

признано  (не  признано)  годным    к  эксплуатации,  что  подтверждается

прилагаемым Свидетельством.

     6.2  Выявленные  дефекты  и нарушения режима эксплуатации сооружения

предлагается устранить, руководствуясь прилагаемым Извещением.

     Приложения:

     1 Свидетельство о годности сооружения к эксплуатации.

     2  Извещение  о  необходимости выполнения ремонтных работ, изменения

режима эксплуатации, вывода сооружения из эксплуатации.

     3 Заключение о техническом состоянии сооружения.

Проверку произвел:

Руководитель освидетельствования _____________   ________________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)