Приложение N 1

Приложение N 1
к Постановлению Администрации
городского округа Сызрань
от 18.06.2021 N 1472

                           В Администрацию городского округа Сызрань

                           от ______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество Заявителя)

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                              (почтовый адрес Заявителя, телефон,

                                   адрес электронной почты)

Заявление

Прошу выдать мне ___________________________________________________

                      (наименование вида документа, реквизиты

                    документа, количество экземпляров документа)

____________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги предоставить следующим образом:

посредством личного обращения в орган, предоставляющий муниципальную услугу

через МФЦ

почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении

Вариант получения результата предоставления муниципальной услуги:

в форме электронного документа

на бумажном носителе

______                                           ___________________

(дата)                                           (подпись Заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (без сокращений)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________,

                            (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия _______, номер __________, выданный __________________

________________________________________________, __________________

                (кем выдан)                          (дата выдачи)

в соответствии   с   Федеральным  законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие Администрации городского округа

Сызрань  и  Муниципальному   бюджетному учреждению городского округа

Сызрань  "Многофункциональный центр предоставления   государственных

и муниципальных услуг", находящемуся по адресу:

____________________________________________________________________

на обработку  моих  персональных данных,  а  именно:  фамилия,  имя,

отчество, год,  месяц, дата и место рождения,  адрес  регистрации по

месту жительства (пребывания), адрес  фактического места проживания,

контактные телефоны, сведения о документах (паспорт/ свидетельство о

рождении/о заключении брака/договор социального найма/ ордер и др.),

серия, номер,  дата  выдачи,  кем  выданы,  а  также  иные сведения,

необходимые для предоставления  муниципальной  услуги,  содержащиеся

в заявлении и представленных документах.

Обработка вышеуказанных  персональных  данных  будет  осуществляться

с использованием, а также без  использования  средств автоматизации,

включая сбор,   систематизацию,  накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц и уничтожение.

Цель обработки  персональных  данных:  предоставление  муниципальной

услуги "Выдача   архивных справок,   заверенных копий и выписок   из

архивных документов (нормативный срок хранения которых не истек)".

Согласие вступает в силу    со    дня его подписания   и   действует

до   истечения   сроков   хранения   соответствующей информации  или

документов,   содержащих     указанную   информацию,    определяемых

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано  мною  в любое время на основании моего

письменного заявления.

_____________ _________________ "____" ________20___ г.

   подпись          Ф.И.О.