Приложение 2. Заявление об оказании социальной помощи в виде единовременной материальной выплаты

Приложение 2
к Положению о порядке реализации мероприятий
по оказанию социальной поддержки и социальной
помощи за счет средств бюджета города Нижневартовска

В департамент по социальной политике

администрации города Нижневартовска

Заявление
об оказании социальной помощи в виде единовременной материальной выплаты

Я, ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

____________________________________________________________________,

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан, номер телефона)

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя)

(заполняется в случае обращения представителя заявителя)

____________________________________________________________________,

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан, номер телефона)

действующий(ая) от имени заявителя на основании ________________________

____________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

____________________________________________________________________,

прошу оказать социальную помощь в виде единовременной материальной выплаты ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

в размере ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать конкретную цель и размер в соответствии с подпунктом 3.2.2 пункта 3.2 Положения о порядке реализации мероприятий по оказанию социальной поддержки и социальной помощи за счет средств бюджета города Нижневартовска)

Сведения о членах семьи, совместно проживающих с заявителем:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Место работы/учебы

Я, ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Я, ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

в лице представителя заявителя, ________________________________________

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя)

(заполняется в случае обращения представителя заявителя)

представляю администрации города Нижневартовска согласие на обработку и использование с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, номера телефонов) с целью рассмотрения и принятия решения об оказании социальной поддержки из средств бюджета города Нижневартовска, для осуществления действий (операций) с персональными данными, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания постоянно. Мне известно мое право досрочно отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес администрации города Нижневартовска. Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация города Нижневартовска вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ответ прошу направить по почтовому адресу/адресу электронной почты:

____________________________________________________________________

(указать нужное)

"___" ____________ 20___ г.
		(подпись заявителя (представителя заявителя))