Приложение. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии, назначенной в органе Пенсионного фонда РФ

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной доплаты
к пенсии, назначенной в соответствии
с федеральным законодательством
лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией

В ___________________________________

____________________________________,

(наименование исполнительного органа

государственной власти области в

сфере социальной защиты населения)

расположенный по адресу:

_____________________________________

от __________________________________

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

паспорт _____________________________

серия номер

_____________________________________

(когда и кем выдан)

Контактный тел. _____________________

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в органе Пенсионного фонда РФ.

Прошу Вас перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии на лицевой счет в кредитной организации

_____________________________________________________ _____________________

(наименование кредитной организации, номер филиала)

___________________________________________________________________________

(номер лицевого счета)

Я обязуюсь в течение пяти рабочих дней извещать исполнительный орган государственной власти области в сфере социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение, использование) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес, социальное положение, доходы) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" ____________ 20__ года _______________________________________________

(личная подпись)

Заявление и документы принял

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__" ____________ 20__ года _______________________________________________

(подпись специалиста)