Приложение 3. Отчет о недополученных доходах, связанных с предоставлением мер социальной поддержки лицам, удостоенным почетного звания "Почетный гражданин Липецкой области"

Приложение 3
к Порядку предоставления субсидий
из областного бюджета юридическим
лицам и индивидуальным предпринимателям
на возмещение недополученных доходов,
связанных с предоставлением мер
социальной поддержки лицам,
удостоенным почетного звания
"Почетный гражданин Липецкой области",
по месту их постоянного жительства
на территории Липецкой области
по оплате за жилое помещение
и коммунальные услуги

Отчет
о недополученных доходах, связанных с предоставлением мер социальной поддержки лицам, удостоенным почетного звания "Почетный гражданин Липецкой области" за ___________ 20__ г.

Таблица

N п/п	ФИО Почетного гражданина Липецкой области	Адрес постоянного проживания Почетного гражданина Липецкой области	N удостоверения Почетного гражданина	Кол-во зарегистрированных по месту жительства (пребывания) в жилом помещении совместно с Почетным гражданином, чел.	Объем предоставленной услуги (кВт, куб. м, кв. м, Гкал)	Тариф, руб.	Сумма начисленных платежей с учетом всех зарегистрированных по месту жительства (пребывания) совместно с Почетным гражданином, руб.	Сумма недополученных доходов, подлежащих возмещению, руб.
	Всего

Участник отбора ______________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии) "__" ___________ 20__ года