Приложение. Заявление на предоставление материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
материальной помощи гражданам,
находящимся в трудной
жизненной ситуации

В учреждение социальной защиты населения

________________________________________

________________________________________

От _____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

Паспорт серия ______ N ____________

___________________________________

(когда и кем выдан)

Контактный тел. ___________________

Заявление

В соответствии со статьей 13.3 Закона Липецкой области от 02.12.2004 г. N 141-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области" прошу предоставить мне материальную помощь на

___________________________________________________________________________

в связи с трудной жизненной ситуацией (описание) ______________________________

___________________________________________________________________________

Самостоятельно преодолеть трудную жизненную ситуацию не имею возможности по причине: (указать)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

По вышеуказанному адресу зарегистрированы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Место работы, учебы	Сведения о регистрации (по месту постоянного жительства/по месту пребывания)
			заявитель

Наличие собственности:

- недвижимость _________________________________________________________________

(квартира, гараж, в том числе недвижимость, принадлежащая членам семьи)

- транспортное

средство _______________________________________________________________________

(в том числе принадлежащее членам семьи)

Имеется подсобное хозяйство:

Земельный пай: ______________________

Земельный участок: __________________

Птица: ______________________________

Свиньи: _____________________________

Корова: _____________________________

КРС: ________________________________

Пчелосемьи: _________________________

Прибыль от:

- предпринимательской деятельности, акций, вкладов, сдачи внаем помещений

___________________;

- подсобного хозяйства ____________________;

- иные доходы ___________________________.

Стоимость предоставленных льгот, в том числе:

- за коммунальные услуги __________________________________;

- другие льготы ___________________________________________;

_________________________________________________________.

С условиями предоставления материальной помощи ознакомлен(а).

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с заведомо неверными сведениями.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение, использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

Материальную помощь прошу перечислить на лицевой счет

__________________________________________________, открытый в кредитной организации ___________________, или в отделение почтовой связи ___________

________________ (нужное подчеркнуть).

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _____________________________________________

в электронной форме по адресу электронной почты: ____________________________

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

"__" ____________ 20__ года _________________________________________________

(личная подпись)

Заявление и документы принял ____________________ "__" __________ 20__ года

___________________________________ _______________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста) (подпись специалиста)

___________________________________________________________________________

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с заведомо неверными сведениями.

Заявление и документы (к-во) ____ гр. ______________________________________

принял _____________________ "__" _______________ 20__ года _______________

(Ф.И.О., должность (подпись специалиста) специалиста)