Приложение 1. Заявление о перерасчете денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
гражданам денежных выплат
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг

_____________________________

(наименование учреждения)

_____________________________

от гражданина(ки)

_____________________________

(адрес и Ф.И.О. полностью)

N контактного телефона

_____________________________

Заявление
о перерасчете денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу произвести перерасчет денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг как:

___________________________________________________________________________

(указать категорию льготы)

Основание перерасчета: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи, совместно зарегистрированные в жилом помещении)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	N докум. удостост. личность (св. о рожд.) кем и когда выдан	Адрес/дата регистрации по месту жительства (вид регистрации)	Адрес/дата снятия с регистрационного учета
1.			заявитель
2.
3.
4.

Вид жилищного фонда (нужное подчеркнуть):

частный/государственный/муниципальный.

Уровень благоустройства:

1. Общая площадь жилья ____ Жилая площадь жилья ____ Кол-во жилых комнат___

2. Отопление: печное, централизованное ______________________________________

3. ГВС: нет, да __________________

6. Газ сетевой: нет, да ______________________

4. ХВС: нет, да __________________

7. Газ сжиженный: нет, да ___________________

5. Водоотведение: нет, да ________

8. Уголь: нет, да

9. Дрова: нет, да

10. Электроснабжение _____________

11. ТКО: да, нет

12. Взнос на кап. ремонт _________

13. Содержание жилого помещения. ___________

14. Дополнительная информация ______________________________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления денежных выплат.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления указанной меры социальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Подпись заявителя ___________________________ "__" ____________ 20__ г.

Фамилия ________________ Имя ____________ Отчество _________________